Сергей Калуцкий – Анатомия срыва. Почему мы продолжаем, когда решили остановиться (страница 2)
4. высокая вероятность рецидива,
5. вовлечение одних и тех же нейронных систем.
Всё это указывает на необходимость рассматривать зависимость как универсальное расстройство регуляции воли и мотивации, а не как частный случай злоупотребления веществом.
Список литературы
1. Volkow, N. D., & Li, T.-K. (2005). The neuroscience of addiction. Nature Neuroscience, 8(11), 1429–1430. https://doi.org/10.1038/nn1105-1429
2. Kennett, J., Matthews, S., & Snoek, A. (2013). Pleasure and addiction. Frontiers in Psychiatry, 4, 117. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2013.00117
3. Baker, T. B., Piper, M. E., McCarthy, D. E., Majeskie, M. R., & Fiore, M. C. (2004). Addiction motivation reformulated: An affective processing model of negative reinforcement. Psychological Review, 111(1), 33–51. https://doi.org/10.1037/0033-295X.111.1.33
4. Koob, G. F., & Le Moal, M. (2001). Drug addiction, dysregulation of reward, and allostasis. Neuropsychopharmacology, 24(2), 97–129. https://doi.org/10.1016/S0893-133X(00)00195-0
5. Peele, S., & Brodsky, A. (1975). Love and addiction. Taplinger Publishing Company.
6. Yau, Y. H. C., & Potenza, M. N. (2015). Gambling disorder and other behavioral addictions: Recognition and treatment. Harvard Review of Psychiatry, 23(2), 134–146. https://doi.org/10.1097/HRP.0000000000000051
7. Hunt, W. A., Barnett, L. W., & Branch, L. G. (1971). Relapse rates in addiction programs. Journal of Clinical Psychology, 27(4), 455–456. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/5115648/
8. McLellan, A. T., Lewis, D. C., O'Brien, C. P., & Kleber, H. D. (2000). Drug dependence, a chronic medical illness: Implications for treatment, insurance, and outcomes evaluation. JAMA, 284(13), 1689–1695. https://doi.org/10.1001/jama.284.13.1689
9. American Society of Addiction Medicine. (2011). Public policy statement: Definition of addiction. https://www.asam.org/resources/definition-of-addiction
10. Koob, G. F., & Volkow, N. D. (2010). Neurocircuitry of addiction. Neuropsychopharmacology, 35(1), 217–238. https://doi.org/10.1038/npp.2009.110
11. Potenza, M. N. (2006). Should addictive disorders include non-substance-related conditions? Addiction, 101(Suppl 1), 142–151. https://doi.org/10.1111/j.1360-0443.2006.01591.x
Глава 2. Наркотик как болезнь
В общественном сознании прочно укоренилось представление о зависимости как о болезни, развивающейся по предсказуемому сценарию и неразрывно связанной с употребляемым веществом.
Согласно этой модели, при регулярном употреблении наркотика у человека постепенно формируется толерантность: прежняя доза уже не вызывает желаемого эффекта, и он вынужден принимать всё больше, чтобы достичь прежнего уровня удовольствия.
Когда приём прекращается, возникает синдром отмены – болезненное состояние, связанное с тем, что организм «привык» к веществу и теперь требует его вновь и вновь. Именно этот дискомфорт и непреодолимая тяга к наркотику, вызванная «отравлением» тела и адаптацией мозга, как считается, удерживают человека в замкнутом круге зависимости, которая остаётся с ним на всю жизнь.
Однако такой взгляд – хотя и распространённый – не выдерживает проверки фактами. Современные данные говорят о том, что зависимость не сводится к формуле «вещество → привыкание → болезнь». Её природа гораздо сложнее.
Рассмотрим пять главных заблуждений, на которых держится старая теория.
1. Миф о толерантности
Толерантность – это адаптация организма, требующая повышения дозы для достижения прежнего эффекта. Считается, что наркоман обречён вечно увеличивать дозу.
Однако бесконечный рост дозировки – это миф. У большинства людей этот процесс рано или поздно стабилизируется. Более того, толерантность не является уникальным маркером зависимости: она развивается и при приёме обычных лекарств, например антидепрессантов, которые не вызывают наркотической тяги.
Исследования Нормана Зинберга среди потребителей опиатов показали: из тех, с кем удалось связаться повторно, почти половина не увеличивала дозу годами, 27% даже снизили её, и лишь 13% повысили (Zinberg, 1984). Зинберг продемонстрировал, что контролируемое употребление опиатов возможно при наличии социальных ритуалов и правил, регулирующих приём, – иными словами, решающую роль играет не вещество, а контекст его использования.
Крупные эпидемиологические данные показывают, что большинство зависимых прекращают употребление самостоятельно, без лечения, обычно к 30–40 годам. Зависимость оказывается не пожизненным приговором, а расстройством с типичной естественной историей, в которой выздоровление – норма, а не исключение (Heyman, 2009). Эту позицию с нейробиологической стороны поддерживает Марк Льюис, утверждающий, что зависимость – это не болезнь мозга, а форма глубокого обучения: мозг перестраивается под повторяющийся опыт, но та же пластичность позволяет ему перестроиться обратно (Lewis, 2015).
2. Миф о «крючке с первого раза»
Страшилки утверждают: достаточно одной дозы, чтобы стать рабом вещества. Но ни клинический опыт, ни история это не подтверждают.
Мы знаем, что алкоголь и никотин не вызывают зависимости с первой пробы – нужна регулярность. То же справедливо и для «тяжёлых» наркотиков. До начала войны с наркотиками опиаты входили в состав обычных лекарств и тоников (Brecher, 1972; Courtwright, 1982). Несмотря на широкую доступность, уровень зависимости в обществе оставался низким.
В Великобритании героин долгое время использовался как лекарство от кашля и мигрени, однако это не привело к эпидемии наркомании (Berridge, 1996).
Систематический анализ данных о назначении опиоидов в медицинских условиях показывает, что при длительном применении зависимость формируется у 8–12% пациентов – существенно меньше, чем принято считать, хотя и значительно больше нуля (Vowles et al., 2015). Эти данные опровергают как миф о мгновенном привыкании, так и противоположную крайность – представление о полной безопасности длительного приёма.
Исследователь Джордж Вайлант, изучавший естественную историю алкоголизма на протяжении десятилетий, установил, что даже те участники его исследования, которые впоследствии описывали своё привыкание как мгновенное, в действительности вырабатывали зависимость годами. Ощущение «мгновенного привыкания» – это чаще всего ретроспективное искажение памяти (Vaillant, 1983).
3. Миф о неизбежности зависимости при долгом употреблении
Ещё одно распространённое убеждение гласит: «Если употреблять долго – зависимость неизбежна». На первый взгляд это кажется очевидным: ведь чем дольше человек принимает наркотик, тем сильнее организм и психика должны к нему «привыкнуть». Однако реальность оказалась гораздо сложнее.
Во-первых, медицинская практика контролируемой анальгезии. Пациентам после операций разрешают самим регулировать дозу опиоидов. Казалось бы – идеальные условия для формирования зависимости. Но исследования показывают: как только боль проходит, пациенты прекращают приём. Зависимость не формируется (Schug, Merry, & Acland, 1991).
Но, пожалуй, самым масштабным естественным экспериментом в истории стала ситуация времён Вьетнамской войны. В конце 1960-х – начале 1970-х годов значительная часть американских солдат, непосредственно участвовавших в боевых действиях во Вьетнаме, регулярно употребляла героин, марихуану и амфетамины. По оценкам, более 35% военнослужащих хотя бы раз использовали опиоиды, а около 20% – делали это систематически. Когда Министерство обороны США получило эти данные, в обществе началась настоящая паника: прогнозировали эпидемию наркомании среди возвращающихся ветеранов, считая, что столь массовое и продолжительное употребление неизбежно приведёт к хронической зависимости.
Однако последующие исследования, проведённые под руководством Ли Робинс, показали совершенно иную картину. Из числа военнослужащих, имевших положительный тест на наркотики перед демобилизацией, лишь 5% продолжили употребление в течение года после возвращения домой. Причём большинство из них прекратили употребление самостоятельно, без какого-либо лечения, детоксикации или программ реабилитации (Robins, 1993).
Дальнейшие наблюдения показали, что лишь 12% ветеранов возвращались к употреблению, и даже эти случаи носили эпизодический характер. Иными словами, подавляющее большинство – около 9 из 10 человек – перестали принимать наркотики сразу после возвращения в мирную жизнь.
Почему это произошло? Исследователи обратили внимание на решающую роль контекста. Употребление наркотиков в боевых условиях имело совершенно иную функцию: оно помогало справляться со стрессом, страхом, болью, бессонницей. Возвращение домой радикально меняло обстоятельства – источник напряжения исчезал, социальные связи и ценности восстанавливались, и потребность в наркотике теряла смысл. Тот же человек, та же физиология, те же наркотики – но иная среда, и привычка исчезает.
4. Ошибка экспериментов на животных
С середины XX века идея о «самоподдерживающейся» зависимости во многом опиралась на эксперименты с животными. В «ящиках Скиннера» крысы или обезьяны могли самостоятельно нажимать рычаг и получать дозу наркотика. Наблюдалась закономерная картина: животные быстро привыкали, увеличивали дозу и порой погибали.