Елена Ефимова – Стоп аритмия. Научные практики, которые помогут сердцу перестать сбиваться с ритма, а вам – жить в такт со своими желаниями (страница 2)

Если кратко, то термин «доказательная медицина» означает принятие врачебного решения исключительно на основании имеющихся научных доказательств его эффективности и безопасности – и никак иначе.

Существуют различные виды клинических исследований, в ходе которых получают эти доказательства, и в книге я буду о них упоминать. Клинические исследования всегда проводят с участием людей в отличие от исследований на животных или на культурах клеток и тканей. Но для начала предлагаю посмотреть, чем они отличаются друг от друга и какова тут степень доказательности.

Все исследования в медицине можно представить в виде пирамиды.

На вершине находятся одни из самых достоверных источников медицинской информации – это рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), метаанализы (статистический метод, позволяющий объединить результаты отдельных исследований) и систематические обзоры.

Иллюстрация 1. Пирамида доказательности в медицинских исследованиях

В середине пирамиды – наблюдательные исследования, это специально планируемые когортные исследования и исследования «случай-контроль».

Ближе к основанию пирамиды – описания клинических случаев, которые могут стать незаменимым источником информации, особенно если вопрос касается редких заболеваний или побочных эффектов лечения.

В самом основании пирамиды представлены источники информации, которые могут очень сильно различаться: это отдельные экспертные мнения. В медицине они не считаются надежными источниками информации даже в том случае, если сформулированы признанными авторитетами в своей области.

Если ученые хотят выяснить причинно-следственную связь между событиями (например, приемом лекарства и течением болезни), то они проводят РКИ. Сначала проводится рандомизация, то есть распределение пациентов на группы случайным образом. Далее одна из групп получает исследуемый препарат, а вторая – плацебо (пустышку) либо препарат с уже доказанной эффективностью. Заранее определяются и конечные твердые точки – исходы, по которым будут судить об эффективности лечения. В кардиологических исследованиях в качестве конечных точек берут сердечно-сосудистые события (инсульт, инфаркт, госпитализацию в стационар и смерть). Чаще всего в РКИ сравниваются два препарата или два метода лечения, иногда больше.

Важно понимать различие между РКИ и наблюдательными исследованиями. В случае наблюдательных исследований название полностью отражает их суть. За пациентами просто наблюдают в течение какого-то периода времени. Например, отслеживают влияние образа жизни, питания, факторов среды и т. п. на развитие конкретных заболеваний. Обычно такие исследования длятся несколько лет или даже десятилетий. В ходе наблюдательных исследований выявляют различные взаимосвязи, но они, в отличие от РКИ, не позволяют доказать причинно-следственную связь.

На сегодняшний день медицинское сообщество относится к РКИ, метаанализам и систематическим обзорам с гораздо большим доверием, чем к прочим видам исследований. Хотя надо сказать, что мы не пренебрегаем и данными, полученными в результате других исследований. Дело тут в том, что не всегда возможно провести РКИ, в том числе по этическим соображениям. Например, мы не можем предложить тяжелобольному пациенту участие в РКИ с группой плацебо или, предположительно, менее эффективным препаратом. В этих случаях могут быть полезными хорошо спланированные наблюдательные исследования с достаточным количеством участников.

Но исследования исследованиям рознь, и даже РКИ можно провести несколькими способами – из-за этого полученные в разных проектах данные могут быть в разной степени достоверными. Например, исследования могут быть одноцентровыми, если их проводят на базе одной клиники, и многоцентровыми, в которых принимают участие несколько медицинских центров, нередко находящихся в разных странах. Многоцентровые исследования проводят по единому протоколу разные исследователи и зачастую в разных этнических и расовых группах людей, что повышает достоверность полученных результатов и возможность перенести результаты на широкую популяцию пациентов.

Если за участниками наблюдают в режиме реального времени, такое исследование называется проспективным. В ретроспективном исследовании анализируют данные, полученные в прошлом. В этом случае сравнивают исходные данные людей, принадлежащих к двум группам, пытаясь установить, что именно могло иметь связь с исходом – наступившим заболеванием. Проспективные исследования отличаются большей полнотой данных и надежностью выводов по сравнению с ретроспективными.

Теперь вы понимаете, что анализ такой разнородной и постоянно растущей научной базы под силу только экспертам. Поэтому мы, врачи, полагаемся на их выводы и следуем их официальным рекомендациям.

Возникает закономерный вопрос: в чем же тогда заключается роль врача, если практически для любого заболевания сегодня разработаны рекомендации и алгоритмы?

Надо сказать, что модель взаимоотношений врача и пациента претерпела в последние годы значительные изменения. Это давно уже отношения не наставника и подопечного, а двух партнеров. При этом врач остается значимой фигурой и в эпоху доказательной медицины. Врач – это не просто переводчик с медицинского языка на человеческий, это тот, кто умеет использовать достижения медицинской науки и приложить свои знания лучшим образом к конкретному случаю заболевания. У опытного врача есть видение ситуации и способность оценить индивидуальные шансы на успех и риски для пациента.

Теперь, когда вы уже представляете, откуда врачи получают информацию, предлагаю поговорить о том, что сегодня известно о фибрилляции предсердий.

Откуда берется фибрилляция предсердий

Фибрилляция предсердий (ФП) – одно из самых частых нарушений ритма сердца у взрослых. Встречается она у двух-четырех (по разным данным) человек из сотни, причем чаще у мужчин. По состоянию на 2019 год в мире ФП страдали более 59 млн человек (для сравнения примерно такова численность населения Италии), и это только выявленные случаи. С возрастом, особенно после 60 лет, доля людей с фибрилляцией предсердий увеличивается, достигая максимума среди 80-летних. Этот факт имеет очевидное объяснение: по аналогии с морщинами на коже, в сердце пожилого человека происходят процессы замещения мышечной ткани на рубцовую, что создает условия для возникновения сбоя в «электрике» предсердий.

Но хуже другое – в последние десятилетия заболеваемость ФП стремительно набирает обороты! Уже к середине XXI века, по прогнозам, она вырастет как минимум в два раза.

С чем это связано? С одной стороны, стареет население земного шара – люди все чаще доживают до преклонного возраста, который сам по себе фактор риска ФП. С другой стороны, мы стали лучше диагностировать аритмию. В клиниках появилась более совершенная аппаратура, и даже сами пациенты с помощью смартфонов записывают ЭКГ и пересылают врачам в любое время суток – еще недавно такое казалось невозможным!

И все же главная причина в другом. В последние десятилетия мы наблюдаем, как молодеют многие болезни. Например, у молодых людей все чаще встречаются инсульт и инфаркт. И фибрилляция предсердий – не исключение. Виновник тому – изменившийся образ жизни. Люди часами сидят за компьютером, едят высококалорийную пищу и набирают лишние килограммы. Сегодня у многих повышен уровень глюкозы в крови, зашкаливает давление, что в комбинации с недостатком сна и высоким уровнем стресса приводит к раннему возникновению ФП.

Появление подобной аритмии в относительно молодом возрасте правильнее рассматривать как своего рода индикатор неблагополучия в организме. Да, я не оговорилась: ФП – это болезнь не одного только сердца, а всего организма. Давайте разбираться!

Глава 2. Что происходит в сердце при фибрилляции предсердий

Как следует из названия, проблема возникает именно в предсердиях, а точнее – в левом предсердии.

Когда мышечная ткань предсердия частично заменяется рубцом, он мешает возбуждению распространяться равномерно. В результате вместо единой волны возбуждения получается много отдельных очагов, что приводит к настоящему электрическому хаосу. Мышечные волокна начинают беспорядочно сокращаться с частотой около 350–600 ударов в минуту. Невозможно, скажете вы, как сердце такое выдерживает?

Иллюстрация 2. Электрический хаос в предсердиях при фибрилляции предсердий

Все дело в том, что на уровне предсердий такая частота сокращений не опасна для жизни. Но она совершенно неприемлема для желудочков, и, если бы им пришлось сокращаться с подобной частотой, то сердце сразу бы остановилось, а за ним и кровообращение. Поэтому в сердце есть механизм защиты от такой трагедии – предсердно-желудочковый узел (или атриовентрикулярный, АВ-узел). Он принимает на себя импульсы из предсердий и передает их желудочкам, а при необходимости частично «гасит скорость» – до 150–240 ударов в минуту.

Насколько быстро импульс передается с предсердий на желудочки, зависит от функционального состояния самого АВ-узла, от работы вегетативной нервной системы человека и от лекарств, которые он принимает. Частота проведения импульсов на желудочки (она же частота сокращения желудочков, или пульс) может быть нормальной (60–90/мин.), ускоренной (тахиаритмия, >90/мин.) или замедленной (брадиаритмия, <60/мин.). Из-за того, что при фибрилляции предсердий в желудочки проводятся неритмичные импульсы, сокращения желудочков и пульс также становятся нерегулярными.