Владимир Крылов – Руководство по клинической психопатологии (страница 9)

Преимущество того или иного методологического подхода можно считать доказанным, если он обеспечивает большую информативность, надежность и воспроизводимость результатов исследования. В связи с этим возникает вопрос, имеет ли прототипический подход к диагностике преимущества перед операциональной и дескриптивной диагностикой.

Диагностические ошибки, как правило, являются следствием сочетания объективных и субъективных факторов. Среди объективных причин ошибочных диагностических заключений основное значение имеют атипичность клинических проявлений и длительное латентное течение болезни.

Субъективные факторы диагностических ошибок связаны с игнорированием универсальных законов логики, переоценкой, недооценкой либо искаженной трактовкой отдельных клинических фактов. Ошибочные диагностические суждения могут иметь место на различных этапах диагностики. На симптоматическом этапе ошибки определяются неверной квалификацией выявленных нарушений. Выделение облигатных и факультативных признаков симптомов позволяет избежать неверной квалификации нарушений. На синдромальном уровне диагностические ошибки связаны с неполным выявлением компонентов синдрома, неумением выделить главные и дополнительные, факультативные составляющие синдрома.

Диагностические ошибки при оценке психического состояния больных с маниакальной фазой биполярного аффективного расстройства часто связаны с тем, что крайняя степень ускорения ассоциативного процесса расценивается как разорванность мышления, завышенная самооценка трактуется как проявление мегаломанического бреда. Игнорируется связь нарушений поведения в виде кутежей, сексуальных эксцессов с приподнятым настроением. У больных с депрессивными состояниями в рамках рекуррентного депрессивного и биполярного аффективного расстройства симптоматика ангедонии с утратой интересов и способности получать удовольствие расценивается в качестве симптома шизофрении, конгруэнтные аффекту депрессивные и персекуторные идеи квалифицируются как проявления параноидного синдрома. При постановке диагноза не учитываются характерные для маниакальных и депрессивных состояний нарушения влечений и витальных функций – изменения аппетита, напряженности либидо, потребности во сне.

Диагностическая ошибка может являться следствием неверной оценки соотношения внешних и внутренних факторов в генезе болезни. С учетом многофакторного генеза большинства психических расстройств необходима тщательная оценка роли внешних воздействий в развитии заболевания. В основе диагностической ошибки может лежать неверное заключение о причинно-следственной связи при наличии факта временной последовательности.

Достаточно часто при нозологической квалификации состояния ошибочные заключения связаны с абсолютизацией значения отдельных клинических и параклинических признаков болезни. Например, симптом апатии трактуется как абсолютно специфичный признак шизофрении. При этом игнорируется тот факт, что апатия может являться компонентом депрессивного синдрома в рамках рекуррентного и биполярного аффективного расстройства. Кроме того, апатия может входить в структуру психоорганического синдрома интоксикационной либо травматической этиологии.

Доказательством этиологической роли внешних факторов служит установление причинно-следственной связи между действием внешнего фактора и возникновением психического расстройства. Необходимо помнить, что временная связь отнюдь не всегда бывает связью причинно-следственной – «после этого – не значит поэтому». Внешние факторы могут быть причиной развития болезни, способствовать либо провоцировать возникновение или обострение ее, но могут и не иметь к болезни непосредственного отношения. В связи с этим диагностика психогенных расстройств основывается на «выводимости переживаний и поведения из особенностей, целей и ценностей личности, из конкретной жизненной ситуации».

Основанием для диагноза органического психического расстройства является не только временная связь между «развитием и экзацербацией лежащих в основе состояния повреждений и дисфункций мозга» и «началом психического расстройства, симптомы которого возникают сразу или отставлены по времени», но и обязательно наличие выраженного в той или иной степени психоорганического синдрома. Важно отметить, что наличие изменений на ЭЭГ, выявленных методами нейровизуализации признаков, свидетельствующих о морфологических изменениях головного мозга, без учета клинико-психопатологических данных не является достаточным основанием для вынесения заключения об органической природе психических расстройств.

Говоря о значении экспериментально-психологического исследования для диагностики, необходимо отметить, что не существует отдельных патопсихологических признаков, обладающих абсолютной нозологической специфичностью. При проведении экспериментально-психологического исследования необходимо сопоставление патопсихологических данных с клиническими проявлениями болезни в статике и динамике.

Немаловажное значение при вынесении диагностических заключений имеет теоретическая ориентация врача. Диагностические заключения отражают уровень теоретической подготовленности, особенности клинического мышления специалиста. Приверженность определенной модели болезни накладывает отпечаток на особенности диагностического мышления, определяет оценку симптомов и признаков болезни. Особенности клинического мышления во многом определяют оценку значения выявленных признаков болезни, диагностический алгоритм, лежащий в основе обоснования диагноза.

Серьезным препятствием на пути дальнейшего развития психиатрии является отсутствие единого понимания содержания и объема основных психопатологических понятий. В уточнении и верификации нуждается целый ряд ключевых базисных понятий общей психопатологии.

Настоятельной необходимостью является создание тезауруса общемедицинских и общепатологических терминов, используемых в современной психиатрической литературе. В уточнении и сопоставлении нуждаются как традиционные для отечественной психиатрии понятия, так и новые термины, используемые в профессиональной литературе сравнительно недавно.

Регистр (лат. registrum – список, указатель, группа) – понятие, характеризующее уровень поражения психической деятельности. Концепция регистров психических расстройств базируется на положении о топографическом послойном строении психической деятельности.

Многообразие психических нарушений Э. Крепелин (1911) впервые сравнил с различными регистрами органа, которые приводятся в действие в зависимости от силы или распространенности болезненных изменений.

Каждый регистр включает группу психопатологических синдромов, объединенных общими признаками, отражающими тяжесть нарушения психики, глубину дезинтеграции психической деятельности. С одной стороны, «на каждом уровне поражения психической деятельности расположены психопатологические синдромы, приблизительно одинаковые по степени тяжести» нарушения психической деятельности. С другой стороны, предложенная модель отражает иерархические отношения между психопатологическими синдромами, расположенными в порядке возрастания их тяжести к определенному регистру.

Развитие концепции регистров нашло продолжение в моделировании соотношения психопатологических синдромов и нозологических единиц с помощью системы кругов А. В. Снежневского (1960). Выделенные группы психопатологических синдромов соотносятся с определенными заболеваниями. Данное обстоятельство определяет большую или меньшую предпочтительность психопатологических синдромов для определенной группы заболеваний. Каждая группа заболеваний, имеющая общие патогенетические механизмы, клинически проявляется определенным предпочтительным для данной группы набором синдромов.

В повседневной клинической практике широко используется сокращенный редуцированный вариант уровневой оценки состояния, основанный на концепции регистров, с выделением двух либо четырех уровней нарушения психической деятельности. В первом случае ограничиваются выделением и противопоставлением симптоматики невротического и психотического уровня. Во втором – выделяют четыре следующих уровня нарушения психической деятельности – невротический, аффективный, галлюцинаторно-параноидный и кататонический.

Концепция регистров отражает универсальные закономерности динамики психических расстройств. Соответственно степени генерализации патологического процесса происходит усложнение продуктивной психопатологической симптоматики с трансформацией простых («малых») синдромов в сложные («большие») синдромы. В структуре сложного синдрома возможным является сочетание симптоматики как одного, так и нескольких регистров. Прогрессирование негативных расстройств видоизменяет структуру продуктивной симптоматики в обратном направлении – от наиболее сложных к более простым психопатологическим синдромам.

Важно отметить, что психопатологические синдромы одного регистра могут отражать различную степень тяжести нарушения психики. Распределение синдромов по регистрам на основании иерархического принципа не имеет абсолютного характера. В частности, среди синдромов деменции, относимых к одному регистру, могут быть выделены простые или «малые» синдромы (парциальная деменция) и «большие» комплексные синдромы (деменция с афазией, апраксией и агнозией). Совершенно очевидно, что и аффективные синдромы могут отражать различную степень поражения психики (дистимия и меланхолическая депрессия, гипомания и мания).