Владимир Крылов – Руководство по клинической психопатологии (страница 11)

К сожалению, целый ряд состояний значимых для диагностики и определения прогноза оказался вне рамок иерархической концепции А. В. Снежневского (1960). В частности, не определено положение в иерархии психических расстройств синдромов нарушений влечений, гетерогенной в клиническом отношении группы нарушений телесной перцепции. Гомогенные сенестопатии или сенестоалгии – признак, характерный для нарушений невротического уровня, тогда как гетерономные или эссенциальные сенестопатии свидетельствуют о психотическом уровне нарушений.

С позиций психиатрии течения синдромальный диагноз – это комплекс нарушений, свойственный данному этапу развития болезни или динамики патологического состояния. Смена доминирующего синдрома более тяжелым отражает прогредиентную, а более легким синдромом – регредиентную динамику болезни. Синдромы одного регистра могут комбинироваться как между собой, так и с синдромами других регистров.

Как при непрерывном, так и при приступообразном течении болезни психопатологическая симптоматика может как нарастать и усложняться (прогредиентная динамика), так и редуцироваться и упрощаться (регредиентная динамика).

В одних случаях при прогредиентном (лат. progression – движение вперед) течении усложнение клинической картины происходит за счет нарушений одного регистра, в других случаях усложнение клинических проявлений идет за счет присоединения симптоматики более тяжелого уровня поражения психики.

Одно из проявлений прогредиентности – сочетание двух и более психопатологических синдромов. Важно отметить, что при прогредиентном течении болезни имеет место качественное утяжеление и усложнение психопатологической симптоматики.

Понятие регредиентности (лат. regression – отводить назад) используется для характеристики динамики болезни в виде обратного развития симптоматики в направлении восстановления доболезненного состояния. При регредиентном течении редукция психопатологической симптоматики происходит внутри одного регистра либо последовательно затрагивает несколько уровней психической деятельности. Динамика обратного развития совершается в последовательности, обратной той, которая отмечалась при усложнении клинической картины.

При синдромальной оценке состояния необходимо иметь в виду, что возможность обратного развития психических нарушений не всегда соответствует общей тяжести расстройств. Обратимость симптоматики во многом зависит от нозологической принадлежности состояния. Вероятность редукции психопатологической симптоматики Корсаковского амнестического синдрома алкогольной, травматической и постинфекционной этиологии различна.

В клинической психиатрии не существует патогномоничных синдромов, лишь некоторые из них можно считать относительно специфичными, несмотря на то что в учебниках и руководствах по психиатрии не только синдромы, но и симптомы продолжают рассматриваться как специфичные признаки определенных заболеваний. Психопатологические синдромы «специфичны не в отношении каждой болезни в отдельности, а в отношении группы психических заболеваний родственной этиологии».

Абсолютизация иерархического принципа диагностики представляется не всегда оправданной. Сложности возникают при психопатологической квалификации состояний с отдельными симптомами более глубокого уровня поражения психической деятельности. При шизотипическом расстройстве возникновение на фоне осевой навязчивой, деперсонализационной, ипохондрической симптоматики рудиментарных расстройств восприятия и отрывочных бредовых идей вряд ли является достаточным основанием для квалификации психического статуса как галлюцинаторно-параноидного, отнесения состояния к параноидному регистру.

Важное практическое и теоретическое значение имеет обсуждение и уточнение терминологии, используемой для динамической оценки психического состояния. Близкое, но не идентичное значение имеют понятия, характеризующие различные стороны динамики болезненного процесса – патокинез и синдромокинез. Проявлением синдрокинеза являются внешние, в первую очередь клинические проявления болезни. Иными словами, синдромокинез – это динамика возникновения, развития и исчезновения структурных элементов синдрома – симптомов. Понятие «патокинез» наряду с клиническими аспектами болезни отражает динамику нейробиологических (нейрофизиологических, нейрохимических, патологоанатомических) процессов.

Сущность синдромокинеза – последовательность и закономерность динамики клинических проявлений – возникновения, смены и редукции симптомов в структуре синдрома. Различные варианты синдромокинеза отражают преобладание определенных звеньев патогенеза.

Проявлением динамики болезни является видоизменение структуры синдрома. Психопатологические синдромы представляют собой «динамические образования с меняющимся соотношением симптомов», в процессе развития болезни «одни симптомы выдвигаются на первый план, другие редуцируются или оказываются скрытыми».

Закономерности последовательности развития и смены симптомов не имеют абсолютного, жестко детерминированного характера, что определяется многообразием, вариативностью патогенетических механизмов. У конкретного больного отдельные симптомы и даже этапы болезни могут отсутствовать.

Синдромокинез отражает формирование клинической картины расстройства в структуре реакций, фаз, развитий, процессуальных заболеваний. Основу синдромокинеза составляет динамика осевого психопатологического синдрома, наблюдаемого на всем протяжении болезни. При прогредиентных процессуальных заболеваниях осевым расстройством является синдром снижения уровня личности. Сквозной синдром при расстройствах шизофренического спектра – своеобразное снижение личности, обусловленное диссоциацией психических процессов. При экзогенно-органических психических расстройствах особенностью осевого синдрома снижения личности является ее интеллектульное и мнестическое снижение с формированием в исходе болезни синдрома деменции.

В одних случаях развитие манифестных проявлений болезни происходит постепенно (расстройства шизофренического и аффективного спектра, деменции), в других – имеет место одномоментное формирование развернутой клинической картины заболеваний. В этом случае продромальный и инициальный этапы болезни отсутствуют (пароксизмальные психические расстройства).

Синдромотаксис отражает не только последовательность возникновения, развития и регресса, но и взаимосвязь психопатологической симптоматики. Наиболее частые сочетания синдромов при данном психическом расстройстве представляют суть синдромотаксиса. Существуют две противоположные точки зрения о специфичности синдромотаксиса определенных психических и поведенческих расстройств. Согласно первому мнению, в основе не только каждой нозологической единицы, но и каждого психопатологического синдрома лежат «собственные церебральные патогенетические механизмы», определяющие синдромотаксис. Противоположная точка зрения допускает наличие единого синдромотаксиса в группах этиологически близких клинических форм болезни. Каждая нозологическая единица имеет свой предпочтительный синдромотаксис, с другой стороны, каждый вариант синдромотаксиса отражает патогенетические механизмы данной разновидности заболевания.

Синдромотаксис является результатом взаимодействия общепатологического и нозологического стереотипа развития болезни и внешних экстраморбидных факторов. Структура и динамика психопатологических синдромов модифицируется индивидуальными особенностями при сохранении общего синдромокинеза и синдромотаксиса.

Клинической реальностью являются феномены синтропии (тропизма) и дистропии (антагонизма) определенных психопатологических синдромов друг к другу. Для характеристики антагонистических либо синергических отношений между различными психопатологическими синдромами используется понятие валентности. Наибольшее количество синергических связей обнаруживают синдромы начальных регистров поражения психической деятельности (астенический, депрессивный, навязчивый, ипохондрический). Наименьшее количество – синдромы, относимые к регистрам более тяжелого поражения психической деятельности (кататонический и гебефренический синдромы, синдром тотальной деменции).

В качестве двух особых вариантов динамики психических нарушений П. Г. Сметанниковым (2002) были выделены – трансформация (сукцессивное сосуществование синдромов) и перекрытие (симулятивное сосуществование синдромов. В случае трансформации клинической картины замена одного синдрома другим происходит не одномоментно, а постепенно. «При ослаблении прежней симптоматики в ее недрах возникает новая симптоматика». При этом на определенном этапе болезни состояние больного определяется двумя различными психопатологическими синдромами.

Перекрытие синдромов – другая, более редкая форма сосуществования двух самостоятельных психопатологических синдромов в рамках единого клинического состояния. На фоне существующего психопатологического синдрома появляются компоненты нового синдрома. Новый синдром достигает полного развития, определяя состояние больного. При этом прежний синдром не обнаруживает тенденции к обратному развитию, ожидаемой редукции симптоматики не происходит. Перекрытию, как правило, подвергаются синдромы, относимые к различным регистрам поражения психики. Наиболее часто в клинической практике наблюдается перекрытие паранойяльного и аффективных (маниакального и депрессивного) синдромов.