Владимир Крылов – Руководство по клинической психопатологии (страница 12)
При расстройствах шизофренического спектра и экзогенно-органических психозах клинические варианты синдрома психических автоматизмов выступают в «различной последовательности и с различной предпочтительностью». Наиболее характерными для параноидной формы шизофрении с непрерывным течением являются следующие варианты синдромотаксиса. В первом случае паранойяльный синдром сменяется бредовым вариантом синдрома Кандинского – Клерамбо. В исходе болезни наблюдается развитие экспансивной парафрении.
Второй вариант синдромотаксиса предполагает, как и в первом случае, дебют болезни с паранойяльной симптоматики, сменяющейся галлюцинаторным вариантом синдрома психических автоматизмов. В исходе болезни клиническая картина представлена галлюцинаторной парафренией. Наконец, третий вариант динамики предполагает трансформацию ипохондрического синдрома в ипохондрический вариант синдрома психических автоматизмов с последующим формированием ипохондрической парафрении.
При рекуррентной шизофрении проявления психоза нарастают скачкообразно. Компоненты синдрома психических автоматизмов включаются в структуру депрессии либо мании, острой парафрении, онейроидной кататонии.
Развертывание психопатологической симптоматики при экзогенных и экзогенно-органических заболеваниях происходит иначе, чем при расстройствах шизофренического спектра. Синдром психических автоматизмов развивается параллельно с соматическими и неврологическими проявлениями заболевания на фоне различной степени астении, которая предшествует развитию психоза и сохраняется после его окончания. Для экзогенных и экзогенно-органических расстройствах с синдромом психических автоматизмов наиболее характерным является следующий стереотип развития болезненных нарушений. На начальном этапе болезни наблюдаются различные формы экзогенных реакций (синдромы помрачения сознания, синдром острого вербального галлюциноза), сменяющиеся псевдогаллюцинозом. Большое значение в видоизменении клинической картины психоза имеют дополнительные экзогенные вредности. Типичные экзогенные клинические картины сменяются атипичными шизоформными расстройствами, приводящими в конечном итоге к органическим изменениям интеллекта и личности. Течение болезни в отличие от шизофрении, как правило, имеет не непрерывный, а транзиторный либо рецидивирующий характер.
Как правило, синергизм либо антагонизм синдромов практически не зависит от нозологической принадлежности состояния. Последовательность развития ассоциированной симптоматики может варьировать. В одних случаях дисморфоманические нарушения возникают на фоне уже существующей депрессии, в других – напротив, депрессивные нарушения присоединяются к уже сформированному дисморфоманическому синдрому.
При одной из разновидностей дисморфомании – синдроме распространения неприятных запахов – наблюдается только особый вариант телесных сенсаций со строго определенной локализацией, без тенденции к миграции. В этом случае в отличие от других разновидностей дисморфоманического синдрома патологические телесные сенсации в виде сенестопатий всегда появляются одновременно с убежденностью в наличии телесного уродства.
Прогредиентное течение заболевания характеризуется «прямым синдромотаксисом». В этом случае имеет место смена простых синдромов более легких регистров поражения психики сложными синдромами, отражающими более тяжелый уровень нарушения психической деятельности.
«Обратный синдромотаксис» характерен для регредиентного течения заболевания. При этом имеет место смена сложных синдромов более тяжелых регистров поражения психической деятельности простыми синдромами, относящимися к начальным регистрам поражения психики. При классическом варианте меланхолической депрессии последовательность редукции психопатологической симптоматики, как правило, имеет следующий характер. На первом этапе редуцируется аффективный бред, затем отмечается отчетливое улучшение болезненно сниженного настроения и только потом уменьшается выраженность моторного и идеаторного торможения.
Представляет интерес рассмотрение соотношения понятий прогредиентность и генерализация. Прогредиентность (лат. progredier – идти вперед) – признак, характеризующий эндогенные и эндогенно-органические заболевания, протекающие по процессуальному типу с нарастанием негативной и позитивной симптоматики. Противоположный тип течения с наблюдаемой со временем тенденцией к обратному развитию позитивных, а иногда и негативных симптомов носит название регредиентного.
Термин генерализация (лат. generalis – общий) используется в научной литературе в нескольких основных значениях. При широком общенаучном толковании термина под генерализацией понимают процесс обобщения, перехода от частного к общему, «подчинение частных явлений общему принципу». В медицинских дисциплинах под генерализацией понимают распространение ограниченного, локального процесса на другие системы и органы, на весь организм в целом. В клинической психиатрии в качестве проявления генерализации болезненного процесса рассматривается трансформация простых (малых) психопатологических синдромов в сложные (большие) синдромы (см. табл. 1). Степень генерализации патологического процесса определяет регистр нарушения психической деятельности.
Прогредиентность заболевания характеризует в первую очередь темп, скорость нарастания симптоматики. При этом общая тенденция к прогрессированию болезни не исключает периодов замедления темпа нарастания нарушений. Кроме того, понятие генерализации характеризует в большей степени не скорость, темп, а диапазон наблюдаемой психопатологической симптоматики.
Понятие прогредиентности отражает общую тенденцию к прогрессированию, утяжелению состояния на всем протяжении болезни. Понятие генерализации характеризует тенденцию динамики нарушений только на определенном этапе болезни. Тенденция к генерализации психических расстройств может наблюдаться в определенные периоды заболеваний с регредиентным течением.
Генерализация болезни сопровождается усложнением клинической картины, нарастанием полиморфизма психопатологической симптоматики. При этом состояние больного может определяться психопатологической симптоматикой одного или нескольких регистров нарушения психической деятельности. Необходимо отметить, что пестрота, полиморфизм симптоматики могут быть связаны не только с прогрессированием и генерализацией болезни, но и с влиянием патопластических биологических и социально-психологических факторов. Генерализация клинической картины может в одних случаях реализоваться за счет утяжеления и усложнения симптоматики одного регистра, в других случаях – за счет присоединения нарушений более сложного регистра.
Появление психопатологической симптоматики более тяжелого регистра отражает общий стереотип динамики психических расстройств, присущий данному заболеванию. Появление при обсессивно-фобических расстройствах чувства сделанности, наведенности отражает тенденцию к трансформации навязчивостей в бредовые расстройства, возникновению немотивированных стереотипных действий, трансформации навязчивостей в кататонические нарушения.
Психические нарушения начинают полностью определять поведение больных. При навязчивых расстройствах это поведение избегания или контролирующее поведение, при параноидных расстройствах в зависимости от фабулы бредовых идей это вербальная и физическая агрессия, бредовая миграция и защита, кверулянтское и сутяжное поведение.
Проявлением генерализации бреда является распространение болезненных переживаний на все более широкий круг событий и лиц, привлечение новых фактов для доказательства истинности болезненных переживаний. «Все больше и больше событий, явлений вовлекается в сюжет» (Ясперс К. 1997). Бредовые предположения, гипотезы сменяются бредовой убежденностью. Происходит переориентация направленности вектора бредовых переживаний. Все большее значение приобретает ретроспективная бредовая трактовка событий прошлой жизни.
Изменяется поведение больных с бредовыми идеями. Бредовое избегание сменяется активным стремлением к противоборству с лицами, вовлеченными в болезненные переживания, «преследуемые превращаются в преследователей».
Частные признаки генерализации бреда различаются в зависимости от преобладающего механизма бредообразования. Проявлением генерализации острого чувственного бреда является усложнение клинической картины за счет факультативных компонентов чувственного бреда – ложных узнаваний, антагонистического бреда, острых бредовых интерпретаций.
Ложные узнавания приобретают множественный характер. Возникающее переживание сходства окружающих с хорошо знакомыми больному людьми быстро возникает и столь же быстро отвергается. Знакомые для больного лица узнаются то в одном, то в другом человеке, один и тот же человек напоминает больному сразу нескольких знакомых.
Предположение о «подстроенности» происходящего сменяется твердой убежденностью в этом. Бредовые идеи инсценировки приобретают устойчивую фабулу с разделением лиц, вовлеченных в болезненные переживания, на два лагеря.
Проявлением генерализации бреда воображения является включение конфабуляторного механизма бредообразования. Парафренизации состояния способствует возникновение ложных воспоминаний фантастического содержания – псевдогаллюцинаций памяти.