Владимир Крылов – Руководство по клинической психопатологии (страница 14)
Приступообразные психические нарушения, напротив, отличаются вариативностью клинической картины. Наибольшая вариативность симптоматики отмечается при панических атаках. Повторные панические атаки отличаются как по тяжести, так и по их продолжительности. Постоянно меняются характер и соотношение психических и вегетативных нарушений в структуре приступа. В межприступном периоде у подавляющего большинства больных с паническим расстройством выявляются разнообразные психические расстройства в виде тревоги ожидания, астении, депрессивной симптоматики. В связи с этим неправомерным представляется отнесение панических атак к пароксизмальным расстройствам.
Ритуальные действия при навязчивых расстройствах, как правило, не имеют жесткой постоянной конструкции. Навязчивые ритуалы у одного конкретного больного могут различаться по характеру, последовательности и числу выполняемых защитных действий и произносимых защитных звуков и фраз, характеризуясь количественной и качественной вариативностью.
Сокращение объема выполняемых действий достигается за счет отказа от исполнения определенных защитных движений, пропуска или сокращения числа произносимых звуков, слов, фраз. При сокращении объема ритуальных действий больные отказываются в первую очередь от выполнения действий заметных для окружающих. При ухудшении состояния больные, напротив, расширяют объем выполняемых действий, увеличивается число проговариваемых звуков, слов (количественная вариативность). С утяжелением состояния также может происходить усложнение структуры ритуала с видоизменением выполняемых защитных действий и произносимых фраз либо формирование так называемых ритуалов второго и третьего порядка (качественная вариативность).
Приступообразный характер имеют эпизоды репереживания психотравмирующей ситуации при посттравматическом стрессовом расстройстве. Полной тождественности клинических проявлений при повторении эпизодов репереживания психотравмирующей ситуации (флэшбэк) не наблюдается. Характерным является сходство, но не идентичность сюжета повторно переживаемой ситуации. В одних случаях при повторении эпизодов репереживаний сходство преобладает над различием, в других – различие над сходством. Эпизоды репереживаний имеют различные клинические проявления и различную продолжительность. При легких абортивных приступах наблюдаются только зрительные образы (визуализированные воспоминания и представления), при более тяжелых приступах зрительные образы дополняются акустическим, тактильным, обонятельным компонентом (сенсориализированные воспоминания и представления).
Понятие спектра (лат. spectrum – совокупность значений, характеризующих систему или процесс) отражает распределение значений определенной переменной. Спектральный подход к диагностике психических и поведенческих расстройств, основанный на континуальном принципе, предполагает объединение сходных в клиническом и патогенетическом отношении расстройств в единую группу. Под спектром в психиатрии понимают «континуум феноменов, простирающихся от нормы до патологии с отказом от разделения на nosos и pathos».
Теоретической основой спектрального подхода к диагностике является положение К. Ясперса об отсутствии принципиальных различий между нормой и патологией, психологией и психопатологией.
К сожалению, в доступной литературе нам не удалось найти общих критериев, являющихся основанием для объединения различных диагностических категорий в единую группу. По нашему мнению, такими общими критериями являются наличие:
1. Сходства клинических проявлений;
2. Отдельных общих звеньев патогенеза.
При толковании термина «спектр» в одних случаях акцент делается на сходстве и близости клинических проявлений (клинический принцип), в других – на «общей патогенетической сущности» (патогенетический принцип) расстройств, относимых к данному спектру.
На симптоматическом уровне континуальный принцип реализуется при выделении синонимических рядов психопатологических и поведенческих симптомов. На синдромальном и нозологическом уровне в спектр объединяют диагностические категории, имеющие сходство клинической картины и общие звенья патогенеза.
К классическим вариантам расстройств шизофренического спектра относят манифестные формы шизофрении, шизоидное и шизотипическое расстройство личности, шизофреноформные психозы. В ДСМ-5 рубрика расстройств шизофренического спектра дополнена рядом категорий. Правомерность отнесения к расстройствам шизофренического спектра шизоаффективного расстройства вряд ли может вызвать возражения. Спорным представляется отнесение к данной группе расстройств всех случаев бредовых психозов и психотических расстройств, обусловленных злоупотреблением психоактивных веществ. Противоречит основному принципу, положенному в основу данной систематики, и отнесение к расстройствам шизофренического спектра всех случаев кратковременных психотических расстройств.
Нельзя не отметить, что при выборе диагностических категорий, относимых в ДСМ-5 к расстройствам шизофренического спектра, не выдержан континуальный принцип систематики, являющийся основой спектрального подхода. Выделение группы расстройств шизофренического спектра в ДСМ-5 базируется исключительно на гипотетическом представлении о сходстве отдельных звеньев патогенеза расстройств, объединенных в данную группы (именно сходство, а не тождественность).
Концепция расстройств аффективного спектра основывается на гипотезе о единой патогенетической сущности состояний с преобладанием в клинической картине депрессивных и маниакальных состояний. Один полюс континуума аффективных расстройств представлен депрессивными состояниями психотического и невротического уровня в рамках рекуррентного депрессивного расстройства, другой полюс представлен психотической манией и гипоманией в рамках биполярного аффективного расстройства.
К особым формам расстройств аффективного спектра могут быть отнесены состояния с различным удельным весом эндогенно-конституционального и психогенного факторов – депрессия истощения П. Кильхгольца, депрессия почвы К. Шнайдера, эндореактивная дистимия К. Вайбрехта. Промежуточное, переходное положение между психогенными и эндогенными депрессиями занимает диагностическая категория дистимии, включенная в основные современные классификации психических и поведенческих расстройств, – депрессия невротического уровня с затяжным течением.
Навязчивые нарушения в современных классификациях разделены на обсессивно-компульсивные и тревожно-фобические расстройства. Противопоставление обсессивных и фобических расстройств в МКБ-11 и ДСМ-5, по нашему мнению, является недостаточно обоснованным и правомерным. Разделение на фобии и обсессии в значительной степени условно, так как «в каждом навязчивом явлении содержатся взаимосвязанные и навязчивые мысли, и навязчивые страхи и навязчивые действия». Систематизация навязчивых нарушений в МКБ-11 и ДСМ-5 основывается в большей степени на фабуле и в меньшей степени на психопатологической структуре навязчивостей. Данный принцип, положенный в основу систематики, не учитывает того обстоятельства, что навязчивые нарушения с идентичной фабулой могут являться как идеаторной навязчивостью (обсессией), так и аффективной навязчивостью (фобией). Кроме того, условность разделения навязчивостей на фобии и обсессии подтверждает и возможность взаимной трансформации аффективных и идеаторных навязчивостей. Наконец, компульсии – навязчивые действия, выполняющие защитную функцию, наблюдаются как у больных с обсессиями, так и у больных с фобиями.
Неоднозначным представляется ключевое положение, лежащее в основе спектрального подхода к диагностике, – об отсутствии принципиальных различий между нормой и патологией. Континуальный принцип диагностики и систематики психических расстройств вряд ли может вызывать возражения. Однако принципиальное значение имеет ответ на вопрос, о каком варианте континуума – синкретном или дискретном – идет речь. Дискретный вариант континуума с выделением узловых точек или зон, отражающий переход количественных изменений в качественные, позволяет разграничить норму от патологии, состояние здоровья от состояния болезни.
Утверждение спектрального принципа диагностики и систематики психических расстройств, безусловно, не является аргументом в пользу отказа от традиционного клинико-психопатологического метода. При расстройствах аффективного спектра решающее значение имеет преобладание в клинической картине аффективных нарушений непсихотического и психотического уровней. Диагностика расстройств шизофренического спектра базируется в первую очередь на выявлении эмоционально-волевых нарушений, формальных нарушений мышления, феномена схизиса, предпочтительных для данной группы заболеваний. Аналогичным образом, сходство клинических проявлений расстройств, относимых к тревожно-фобическому и обсессивно-компульсивному спектрам, заключается в доминировании в клинической картине аффективных (фобии) либо идеаторных (обсессии) навязчивостей и различных форм защитного (избегающего или контролирующего) поведения.
Отсутствие четких границ между отдельными диагностическими категориями – уязвимое место спектрального подхода к диагностике и систематике. Размытость, неопределенность границ внутри континуума является препятствием для формирования гомогенных в клиническом отношении групп при проведении научных исследований.