Владимир Крылов – Руководство по клинической психопатологии (страница 15)

Кластер. Кластерный анализ – метод многомерной статистики, обеспечивающий разделение множества на группы, «упорядочивания объектов или признаков в сравнительно однородные группы». Кластер (от cluster – гроздь) – объекты или признаки, выделяемые в большой группе по совокупности общих для этой группы характеристик. При этом разделение множества на группы осуществляется не по одному, а по совокупности значимых характеристик.

Процесс кластеризации предполагает выделение различных групп объектов с общими признаками. Каждый объект или признак может принадлежать только к одной группе. Объекты и признаки, принадлежащие к одному кластеру, должны обладать сходством, а объекты и признаки, принадлежащие к разным кластерам, – различием.

Объединение в кластер различных диагностических категорий означает наличие у них больше сходства, чем межгрупповых различий. В отличие от спектра кластер или «семейство» диагностических категорий не основывается на континуальном принципе.

При математико-статистическом анализе под кластером понимают группу переменных, имеющих более высокие корреляции друг с другом в сравнении с другими переменными.

В психопатологии кластер – группа симптомов и признаков, обладающих высоким уровнем корреляции. Понятие «дименсия» является производным от понятия «кластер». Дименсия – это кластер психопатологических и поведенческих признаков, которые преобладают при данном расстройстве. Важно понимать, что любой категориальный диагноз может быть разделен на составляющие или дименсии посредством разделения целого на части.

Иерархическая организация кластеров способствует раскрытию клинико-патогенетических закономерностей психических и поведенческих расстройств. На основе кластерного анализа разработаны отдельные разделы современных международных классификаций. В ДСМ-5 систематика расстройств личности основана на данных кластерного анализа. При этом в классификации выделены:

Кластер А: странный, необычный, эксцентричный;

Кластер В: драматичный, эмоциональный, неустойчивый;

Кластер С: тревожный, боязливый.

Домен (фр. domanie – область, территория, сфера) – единица структуры, отличающаяся по своим свойствам от других смежных единиц. Термин «домен» заимствован из информатики. В опосредованном переводе домен представляет собой часть целого, отличающуюся строго определенными свойствами.

Домен имеет многовекторную структуру. Он представляет собой мозаику условно выделяемых уровней изучаемого явления: симптомов, психологических и поведенческих признаков, социальных навыков, последствий болезни. Целью выделения доменов является попытка охарактеризовать изучаемое явление максимально полно. Составляющие домена относятся к различным уровням оценки объекта или явления. В отличие от синдрома – понятия чисто клинического – в один домен могут быть включены данные оценки биохимического, иммунологического, физиологического, психологического, психопатологического, социометрического исследования. С одной стороны, компоненты одного домена могут входить в структуру различных синдромов, с другой – компоненты одного синдрома могут относиться к разным доменам.

Домен представляет собой взаимосвязанные составляющие, представляющие в своей основе «патогенетическое единство» разноуровневых характеристик. Структурные компоненты домена не связаны иерархическими отношениями. Отдельные составляющие являются равнозначными компонентами домена.

Понятие «домен» имеет преимущественно нормоцентрическую направленность. Примером использования данного термина с нормоцентрической направленностью является выделение доменов здоровья и благополучия. Исследовательские критерии доменов психического здоровья базируются в первую очередь на оценке объективно регистрируемых паттернов поведения и нейробиологических показателях в диапазоне от нормы до патологии. Основой для выделяемых доменов является отказ от клинических признаков в пользу нейробиологических маркеров и их поведенческих коррелятов.

Домен человеческого поведения и функционирования состоит из субдоменов – эмоций, когниции, мотиваций, социального поведения.

Домен здоровья складывается из значимого набора взаимосвязанных физиологических функций, анатомических структур, действий, сфер жизнедеятельности.

Выделение доменов в рамках традиционных психиатрических категорий основывается на дименсиональном подходе. Для реализации дименсионального подхода в клинической психиатрии используются психологические конструкты. Примером данного подхода является выделение когнитивного домена при депрессиях. Составляющими данного домена являются признаки, характеризующие функции внимания, памяти, психомоторные реакции, исполнительные функции при депрессивных состояниях. Вторым наглядным примером могут являться когнитивные функции. В DSM-5 выделено шесть ключевых доменов когнитивных функций, каждый из них имеет субдомены. Постулируется, что анализ этих доменов и субдоменов позволяет оценить этиологию и тяжесть нейрокогнитивного расстройства.

В вышеприведенном описании ряда терминов, относящихся к психиатрической диагностике, авторы стремились отразить, с одной стороны, сложность понятийного аппарата психиатрии, с другой – необходимость продолжения работы по унификации понятий и их внятному объяснению как психиатрам, так и врачам смежных специальностей.

Изменение диагностических принципов и традиционных классификационных схем, достижения в области изучения биологических основ психических и поведенческих расстройств делает актуальным рассмотрение не только прикладных, но и теоретических аспектов клинической психопатологии. Дальнейший прогресс в области изучения природы психических заболеваний невозможен без развития общей психопатологии – учения об общих закономерностях возникновения и течения психических заболеваний. Непременным условием проведения исследований, направленных на изучение генетических, нейрохимических, нейрофизиологических маркеров психических расстройств, является формирование гомогенных групп сравнения.

Трудности квалификации психического состояния, дифференциальной диагностики, выбора оптимальной лечебной тактики часто связаны с вариативностью клинических проявлений большинства психических и поведенческих расстройств.

В рамках традиционного подхода психопатологический синдром рассматривается в качестве патологической системы с иерархической структурой. Как известно, под системой понимается «соединение элементов, которое приводит к возникновению свойств, не присущих элементам в их разобщенности». Постулат об иерархической структуре синдрома предполагает признание неравнозначности составляющих его элементов – симптомов. Клинический анализ направлен на выделение синдромобразующих элементов синдрома, (облигатных) симптомов и вторичных (факультативных и дополнительных) симптомов. Представленный подход не предполагает возможности диагностики депрессии без гипотимии – болезненно сниженного настроения и мании безболезненно приподнятого настроения или гипертимии.

Теоретическую основу альтернативной модели составляет вероятностный принцип, предполагающий равнозначность и независимость компонентов синдрома. Вероятностный принцип реализуется в выделении дискретного набора симптомов. В структуре синдрома допускаются различные комбинации симптомов, при этом все компоненты синдрома признаются равнозначными.

Категориальная диагностика может базироваться на монотетическом либо политетическом принципах. При монотетической категоризации для постановки диагноза необходимо наличие всех основных признаков болезни. Диагностический алгоритм, основанный на монотетическом принципе категоризации, исключает вариативность основных симптомов и признаков болезни.

При политетической категоризации необходимым и достаточным условием диагностики является наличие определенного числа признаков и симптомов с учетом возможной вариативности клинической картины болезни.

На наш взгляд, достоверность диагностики может обеспечиваться выделением группы облигатных для данной диагностической категории признаков только на основе монотетического подхода. Перечень факультативных для определенной диагностической категории признаков может быть составлен уже на основе политетического принципа.

Положение о вариативности клинических проявлений психических расстройств наиболее отчетливо реализуется в рамках дименсиональной модели диагностики. Дименсиональный подход предполагает различную степень выраженности относительно автономных составляющих психического статуса – дименсий. Принцип вариативности психопатологической симптоматики лежит в основе диагностического подхода в основных современных классификациях психических расстройств – МКБ-10 или МКБ-11 и ДСМ-5. Понятие вариативности (лат. variation – изменение) предполагает видоизменение второстепенных частей системы при сохранении основных сущностных элементов. В зависимости от степени клинической значимости симптомы и признаки болезни в МКБ-10 и МКБ-11 разделены на две группы. Первую группу составляют обязательные для диагностики данного расстройства признаки (симптом должен быть в наличии), вторую – факультативные (симптома может не быть).

Вариативность психопатологической симптоматики может проявляться в количественных и качественных различиях, реализоваться в статике и динамике, на симптоматическом и синдромальном уровне.