Владимир Крылов – Руководство по клинической психопатологии (страница 13)
О генерализации интерпретативного бреда свидетельствует появление парамнезий, тематически связанных с основной фабулой бредовой идеи. Ошибочные воспоминания касаются отдельных деталей, хронологической последовательности происходивших событий. Развитие парамнезий тесно связано с кататимной бредовой оценкой действительности. Другим проявлением генерализации интерпретативного бреда является возникновение особого вида обманов восприятия в виде галлюцинаций воображения. Содержание галлюцинаций воображения, вторичных по отношению к бредовым идеям, отражает тематику бредовых переживаний.
При генерализации навязчивых нарушений происходит расширение круга объектов и ситуаций, вызывающих актуализацию навязчивостей, отмечается формирование вторичных фобий и обсессий. Другим проявлением генерализации является усложнение психопатологической структуры навязчивого синдрома – присоединение к первичным фобиям и обсессиям навязчивых воспоминаний, представлений, влечений. Прослеживается тенденция к визуализации навязчивых воспоминаний и представлений.
Навязчивые страхи утрачивают кондициональный характер (см. табл. 2). Исчезает связь аффекта тревоги с определенными фобическими стимулами и ситуациями. Монотематические страхи трансформируются в панфобию. Парциальное избегание сменяется тотальным избеганием.
Больные отказываются от попыток преодоления, борьбы со страхом. Исчезает критическое отношение к страху. Патологические страхи приобретают сверхценный характер.
Навязчивые сомнения и опасения возникают по любому поводу, при столкновении с обыденными рутинными повседневными жизненными проблемами. Таким образом, тенденция к генерализации навязчивостей отражает трансформацию психопатологических расстройств в патохарактерологические.
Еще одним проявлением генерализации навязчивостей является усложнение системы символической защиты. Происходит формирование защитных ритуалов второго и третьего порядка.
Частым следствием генерализации навязчивых расстройств является присоединение вторичной депрессивной, ипохондрической, деперсонализационной, конверсионной симптоматики.
Изменение интенсивности и модальности ощущений – основные клинические проявления генерализации нарушений телесной перцепции. Нарастает полиморфизм патологических ощущений, приобретающих все более тягостный и мучительный характер. Постоянно меняется модальность ощущений. Сенестоалгии трансформируются в эссенциальные сенестопатии. Ощущения приобретают особый термический («жжение», «горение»), барический («распирание», «расслоение») либо кинестетический («перемещение», «переливание») характер. Меняется локализация ощущений. Телесные сенсации приобретают глубинную локализацию, распространяясь с поверхности тела на внутренние органы.
На высоте состояния на первый план в клинической картине наряду с патологическими ощущениями выступают аффективные нарушения в виде тревоги и растерянности с переживанием надвигающейся катастрофы. Больные не понимают, что с ними происходит, не находят причин изменения самочувствия. Контакт с больными затруднен. Вместо ответов на поставленные вопросы больные однотипно повторяют вопросы: «что со мной?», «отчего все это?»
Часто наблюдается присоединение тягостного трудно вербализуемого чувства общей телесной измененности. Данное обстоятельство дает основание говорить о развитии на высоте состояния соматопсихической деперсонализации. При сохранении ориентировки в собственной личности и месте наблюдается неточная ориентировка во времени. По выходе из психотического состояния отмечается парциальная амнезия.
Систематизация (греч. systema – соединение, связывание, составление из частей) является одной из форм генерализации бредовых и навязчивых нарушений. Систематизация бредовых идей наблюдается в случаях преобладания интерпретативного механизма бредообразования, имеющего в основе искажение внутренних связей между предметами и явлениями. Отдельные бредовые суждения и умозаключения взаимосвязаны, образуют последовательную цепь доказательств и выводов. Формируются соподчиненные, иерархические отношения между «центральной идеей» и производными вторичными идеями, связанными содержательно и причинно-следственно с основной патологической идеей.
Систематизированный бред составляет основу различных по фабуле вариантов паранойяльного синдрома. Монотематический интерпретативный бред фантастического содержания определяет клиническую картину систематизированной парафрении.
В случае систематизации обсессивно-фобических нарушений центральным элементом синдрома становится навязчивое переживание, вызывающее наибольшее эмоциональное неприятие при рецидивировании. Актуализация контрастных навязчивых опасений либо сомнений определяет появление связанных с ними по содержанию вторичных навязчивых нарушений контрастного характера. Опасение совершения агрессивных действий в отношении близкого человека вызывает возникновение навязчивых воспоминаний, представлений, побуждений, связанных с возможностью нанесения физического или морального вреда близкому человеку.
Понятие кристаллизация (фр. crystallization – упорядочивание) используется в литературе для характеристики как бредовых, так и навязчивых расстройств. Кристаллизация бредовых идей рассматривается как один из этапов динамики первичного интерпретативного бреда, следующий за этапом «первичного бредового настроения». Бредовые гипотезы и предположения периода «первичного бредового настроения» сменяются стойкой бредовой убежденностью. Формируется устойчивая бредовая фабула с переосмыслением реальных событий, с установлением причинно-следственных связей, понятных только больному. Бредовая система приобретает законченность и стройность. Расширяется круг по-бредовому интерпретируемых событий и фактов.
Иное значение вкладывается в понятие «кристаллизация навязчивости». В этом случае речь идет о сохранении или восстановлении облигатных признаков навязчивостей – «персевераторной повторяемости» и критического отношения к болезненным переживаниям.
Как правило, термин «кристаллизация» используется для характеристики клинических особенностей навязчивостей с преобладанием аффективного компонента – фобий. Рецидивирование и актуализация навязчивого страха происходят только в строго определенной для каждой фобии ситуации, под влиянием строго определенного внешнего стимула. Актуализация кардиофобии наблюдается в ситуации затрудненного оказания помощи, актуализация социальных фобий – в «ситуациях общения и действия».
Кристаллизация навязчивостей характерна для этапа становления, формирования манифестного болезненного состояния либо при регредиентной динамике болезни в процессе обратного развития симптоматики.
Повторяющиеся эпизоды психических расстройств могут иметь однотипный либо стереотипный характер клинических проявлений. Термины «приступ» и «пароксизм» часто используются в литературе в качестве синонимов для обозначения внезапно возникающих и быстро преходящих психических расстройств. Разграничение внешне сходных по клиническим проявлениям, но принципиально различных по механизмам развития состояний имеет важное практическое значение.
Существенное значение для диагностики, оценки прогноза и выбора терапевтической тактики имеет разграничение пароксизмальных и приступообразных расстройств. В связи с этим в обсуждении нуждается вопрос, связанный с использованием адекватной терминологии при клинической квалификации данных нарушений.
Однотипность и стереотипность – две клинические характеристики, отражающие степень сходства, тождественности, идентичности клинических проявлений болезни при их повторении. При этом стереотипный характер клинической картины – признак, указывающий на нозологическую принадлежность расстройства к заболеваниям эпилептического круга.
Одним из основных клинических признаков пароксизмальных психических расстройств является внезапное без продромального периода начало и столь же внезапное окончание приступа. Кратковременность состояния является вторым важным признаком пароксизмальных нарушений. Пароксизмальные психические расстройства характеризуются отсутствием этапности в развитии клинической картины. В межприступном периоде психических нарушений у больных, как правило, не наблюдается.
Основными клиническими формами пароксизмальных психических расстройств при эпилепсии являются нарушения с расстройством сознания, аффективные расстройства (аутохтонные дисфории), пароксизмальные нарушения влечений.
Основным признаком пароксизмальных состояний является развитие нарушений по типу «клише». Стереотипность (греч. stereos – твердый и typos – отпечаток, повторяющийся без изменений) предполагает постоянство, константность клинических проявлений пароксизмальных психических нарушений при их повторении. Каждое последующее пароксизмальное состояние является точной копией предыдущего. Для характеристики пароксизмальных психических нарушений используют понятие «фотографической» или «кинематографической» точности, отражающее полное сходство, идентичность нарушений при их повторении.
В частности, абсанс представляет собой кратковременное, продолжительностью в несколько секунд, выключение сознания с последующей амнезией данного состояния. Наблюдается кратковременное выключение «сознательной психической деятельности», которой больной был занят до начала приступа. По окончании абсанса больной продолжает незаконченное действие или фразу с того момента, на котором она была прервана. У одного больного, как правило, наблюдаются идентичные по клиническим проявлениям эпизоды нарушения сознания. Переход одного вида приступов в другой в динамике болезни не происходит.