Владимир Крылов – Руководство по клинической психопатологии (страница 10)
Основополагающее значение для диагностики психических заболеваний сохраняет учение об общепатологическом и нозологическом стереотипе развития болезни. Данная концепция определяет общие закономерности смены синдромов при прогредиентном и регредиентном течении болезни, а также предельный уровень нарушений психики для определенных нозологических единиц. «Каждый психопатологический синдром отражает различную глубину и различный объем поражения психической деятельности», «разную степень повреждения психической деятельности». Тенденция к «повторяемости в последовательности возникновения синдромов» отражает нозологическую принадлежность психических расстройств.
Общепатологический стереотип развития болезни предполагает существование общих, одинаковых для всех заболеваний закономерностей динамики психических расстройств. Развитие заболевания сопровождается видоизменением клинической картины в определенной последовательности. В частности, при прогрессирующем течении болезни синдромы непсихотического уровня предшествуют появлению психотических синдромов.
При этом различным группам болезней присущ определенный набор синдромов и собственная закономерность их смены. Для каждой группы заболеваний существует свой диапазон возможных психопатологических картин. Наибольший полиморфизм синдромов свойствен органическим психическим расстройствам. Меньшим полиморфизмом симптоматики характеризуется эпилепсия и шизофрения. Для расстройств аффективного и шизофренического спектра нехарактерны выраженные мнестические нарушения в виде общего снижения памяти. При расстройствах адаптации, неврозах и невротических развитиях личности никогда не наблюдается галлюцинаторно-параноидная, кататоническая симптоматика.
В дебюте заболевания наблюдаются наименее специфичные в нозологическом отношении психические и поведенческие нарушения, относимые к наиболее легким регистрам поражения психики вне зависимости от нозологической принадлежности расстройства. Данная закономерность является отражением единого общепатологического стереотипа развития болезни.
Необходимо отметить, что отклонения от общего и нозологического стереотипа развития не противоречат существованию закономерности динамики психических расстройств. Отклонения от общей тенденции, являясь одним из проявлений динамической вариативности клинической картины, как правило, определяются совокупным влиянием биологических, психологических и социальных экстраморбидных факторов.
Важное теоретическое и практическое значение имеют понятия о невротическом и психотическом уровнях расстройств. В связи с этим отказ от выделения в современных международных классификациях психических и поведенческих расстройств (МКБ-11 и ДСМ-5) нарушений невротического и психотического уровня представляется неоправданным. Определение уровня психических расстройств имеет решающее значение при решении вопросов организации психиатрической помощи, выборе стратегии и тактики терапии.
С одной стороны, при одном и том же расстройстве в разные периоды болезни состояние больных может определяться симптоматикой как невротического, так и психотического уровня. С другой стороны, при некоторых психических расстройствах в течение всей жизни больного симптоматика не выходит за рамки невротического уровня.
Определенный интерес представляет систематика психических нарушений с выделением трех уровней нарушения психической деятельности (Менделевич В. Д. 2004). Наряду с расстройствами невротического и психотического уровня нарушений предлагается отдельное выделение расстройств, относимых к «дементному уровню». Традиционное разделение нарушений психики на расстройства невротического и психотического уровней основано на общей оценке тяжести психических нарушений. В рамках предлагаемого автором подхода интеллектуально-мнестические нарушения, достигающие степени деменции, являются частным вариантом нарушений психотического уровня. Рассматриваемая схема внутренне противоречива, базируется одновременно на двух различных подходах к оценке психического состояния. Во-первых, это общая оценка тяжести нарушений, во-вторых, оценка с учетом гипотетического разделения психических нарушений на негативные (симптоматика выпадения) и позитивные (симптоматика искажения) симптомы.
Условность разделения психопатологической симптоматики на позитивные и негативные расстройства подтверждается невозможностью однозначного отнесения целого ряда нарушений к позитивной либо негативной симптоматике. Астенический синдром в одних случаях является позитивной, в других – негативной симптоматикой. В структуре синдрома в равной степени может быть представлена как позитивная, так и негативная симптоматика.
С другой стороны, ряд психопатологических синдромов выделяются на основе содержательной, фабульной характеристики болезненных нарушений. Ипохондрический и дисморфоманический синдромы могут иметь в своей основе навязчивые, сверхценные и бредовые идеи. Данное обстоятельство затрудняет отнесение данных синдромов к определенному регистру.
Предметом научной дискуссии последних лет являются вопросы, связанные с оценкой положения ряда психопатологических синдромов в шкале тяжести нарушений психической деятельности. Трудности градации нарушений психической деятельности связаны с рядом причин. Во-первых, «при клиническом анализе синдромы искусственно абстрагируются, на самом деле между ними нет непреодолимых границ». Во-вторых, психопатологический синдром представляет собой «закономерное сочетание продуктивной и негативной симптоматики». В связи с этим ряд психопатологических синдромов не может быть однозначно отнесен в группу позитивных либо негативных расстройств.
Достаточно обоснованной, по нашему мнению, представляется точка зрения, оспаривающая правомерность отнесения невротических (неврозоподобных) синдромов к более глубокому уровню поражения психической деятельности в сравнении с аффективными синдромами.
В то же время с рядом критических замечаний и предложений трудно согласиться. В частности, неоправданным представляется объединение в единый регистр поражения психики кататонических, гебефренических и конфабуляторных расстройств (Савенко Ю. С. 2013). Возникает вопрос, какими общими сущностными свойствами, помимо определенной возрастной предпочтительности, обладают данные синдромы? Как известно, в основе иерархической градации расстройств психической деятельности лежит положение об эквивалентной тяжести психопатологических синдромов, составляющих регистр. Исходя из представления о психопатологическом синдроме как о единстве продуктивных и негативных симптомов, находящихся в обратно пропорциональном соотношении, мы вправе ожидать близкую степень тяжести дефицитарных нарушений при кататоническом и гебефреническом синдромах. Однако развитие гебефренической симптоматики сопровождается, как правило, более выраженными и грубыми негативными расстройствами. В то же время при периодическом течении заболевания выраженность дефицитарных нарушений после перенесенного эпизода онейроидной кататонии может быть минимальной. Кроме того, все три психопатологических синдрома обладают различной нозологической предпочтительностью.
Спорным представляется предложение выделения аддиктивных расстройств в качестве самостоятельного регистра нарушений психической деятельности (Сиволап Ю. П. 2001). Данное предложение противоречит единому принципу, положенному в основу концепции регистров. Синдромы определенного регистра отражают общий уровень нарушения психической деятельности. По своей сути аддиктивные расстройства – это сборная группа психических и поведенческих нарушений, выделенных на основе наличия общих механизмов развития болезненных нарушений, а не на основе оценки тяжести расстройства. Аддиктивные расстройства могут проявляться различными по тяжести нарушениями. Клинические проявления аддиктивных расстройств представлены психическими и поведенческими нарушениями, традиционно относимыми к различным регистрам нарушений психики.
Мало обоснованной представляется точка зрения о возможности существования в рамках каждого из выделяемых регистров нарушения психики симптоматики, относимой как к психотическому уровню, так и к непсихотическому уровню нарушений (Савенко Ю. С. 2013). Действительно клинической реальностью является маскирование психотического уровня нарушений расстройствами, относимыми к наиболее легким регистрам нарушения психической деятельности. Психотический уровень дезорганизации психической деятельности может скрываться за астенической (аутохтонная или витальная астения), навязчивой (навязчивости особого значения, систематизированные навязчивости) симптоматикой. В то же время допущение возможности квалификации симптоматики галлюцинаторно-бредового регистра в качестве расстройства непсихотического уровня представляется неоправданным. Дезактуализация бредовых идей с появлением формально критического отношения к ним не является свидетельством перехода клинических проявлений болезни на непсихотический уровень.
Целый ряд предложений по модификации иерархической модели синдромов вносит В. А. Жмуров (2002). К сожалению, не со всеми предложениями автора можно согласиться. Спорным представляется предложение о выделении витальных психических расстройств в качестве отдельного самостоятельного регистра нарушений психической деятельности. Понятие «витальные психические расстройства» по-разному трактуется в литературе. Одни авторы рассматривают витализацию аффекта в качестве одного из признаков расстройства психотического уровня, другие, напротив, допускают возможность витализации аффекта при депрессивных состояниях невротического уровня. К сожалению, использование диагностических критериев МКБ-10 только затрудняет решение данного вопроса. В МКБ-10 в качестве признаков витализации аффекта рассматриваются гетерогенные в клиническом отношении психические и поведенческие нарушения.