Владимир Крылов – Руководство по клинической психопатологии (страница 8)

Принцип исключения через противоположность. Острое развитие симптоматики, относимой к экзогенному типу реакций, например делирия, исключает диагноз шизофрении и аффективной патологии.

Важно отметить, что дифференциальная диагностика не может быть сведена к использованию критериев исключения. Многозначность психопатологических симптомов и синдромов требует выявления особенностей симптоматики, присущих определенным нозологическим единицам. Безусловно, справедливым представляется утверждение А. В. Снежневского (2004) о том, что не бывает просто астении, а «есть астения травматическая, сосудистая, психогенная».

Алгоритм диагностики – это обобщенная схема действий, совокупность последовательных шагов, выполняемых по строго определенным правилам, приводящая к необходимому результату – диагнозу.

Диагностический алгоритм представляет по своей сути цепочку силлогизмов, в которой заключение предшествующего силлогизма является посылкой последующего. Процесс диагностики сводится к совокупности частно-положительных и частно-отрицательных силлогизмов.

Пример частно-положительного силлогизма. При реактивных психозах психотравмирующие обстоятельства находят отражение в содержании психопатологической симптоматики. В содержании психопатологической симптоматики больного А. находят отражение психотравмирующие обстоятельства, предшествовавшие началу болезни. Следовательно, у больного А. может быть диагностирован реактивный психоз.

Пример частно-отрицательного силлогизма. При Корсаковском амнестическом синдроме имеет место фиксационная амнезия при сохранности памяти на события прошлой жизни. Снижение памяти у больного Б. носит диффузный характер, страдают функции запоминания, узнавания, сохранения и воспроизведения информации. Следовательно, психическое состояние больного Б. не может быть квалифицировано как Корсаковский амнестический синдром.

Наличие нескольких диагностических гипотез определяет необходимость проведения дифференциальной диагностики. Это связано с наименьшей специфичностью нарушений, относимых к начальным регистрам поражения. Наиболее широкий диапазон диагностических предположений возникает при попытках квалификации и нозологической оценки нарушений, относимых к наиболее легким регистрам поражения психической деятельности. Как известно, астенические, аффективные и неврозоподобные состояния наблюдаются при широком круге психических заболеваний различной этиологии.

Диагностические алгоритмы МКБ-10 и МКБ-11 основаны на совокупности клинических признаков. На первых этапах пошагового диагностического алгоритма исключается возможная роль экзогенного (психическая травма, злоупотребление психоактивными веществами) либо органического (заболевания внутренних органов, органическое поражение головного мозга) факторов в развитии заболевания. На последующих этапах учитываются особенности клинических проявлений болезни, в первую очередь тяжесть и длительность нарушений. В частности, диагностический алгоритм депрессивных расстройств предполагает противопоставление на основе тяжести и длительности нарушений депрессивного эпизода и дистимии.

Несомненное значение для дифференциальной диагностики имеет динамическая оценка состояния, практически не учитываемая в полной мере в диагностических рекомендациях МКБ-10 и МКБ-11. Последовательность возникновения симптоматики – один из значимых диагностических критериев.

При экзогенных психозах онейроидное помрачение сознания является инициальным проявлением болезни, тогда как при шизофрении с периодическим приступообразным течением развитию онейроида предшествует аффективно-бредовая симптоматика в виде ложных узнаваний, бреда особого значения, антагонистического бреда инсценировки.

Большое значение при проведении дифференциальной диагностики имеет выявление симптоматики, исключающей предполагаемый диагноз. В частности, выявление аутохтонных, не связанных со средовыми влияниями галлюцинаторных, параноидных и кататонических расстройств, исключает диагноз психогенного заболевания непсихотического уровня. В то же время появление субпсихотической симптоматики на фоне астенических, неврозоподобных и аффективных нарушений типично для малопрогредиентных форм расстройств шизофренического спектра.

К сожалению, диагностические алгоритмы МКБ-10 и МКБ-11 не учитывают такой важный клинический признак, как отношение, характер критики к болезни. Противопоставление своего «я» болезни, выход из болезненного состояния с полной критикой – характерный признак острых экзогенных (интоксикационных, инфекционных) психозов. Напротив, недостаточность критического отношения к болезненным переживаниям с объяснением их ситуационными моментами, отсутствие противопоставления своего «я» заболеванию – весомый аргумент в пользу диагноза «шизофрения». Кроме того, эмоциональная и волевая дефицитарность, так же, как и интеллектуально-мнестическое снижение, проявляются в недостаточном и даже полном отсутствии критического отношения к заболеванию.

Направленность диагностического мышления – от симптоматического и синдромологического к нозологическому уровню и в обратном направлении от нозологического к синдромальному и симптоматическому уровню. Это означает, что после формирования нозологического предположения врач повторно возвращается к оценке и квалификации симптомов и синдромов с целью проверки диагностической гипотезы.

Квалификация заболевания как депрессивного эпизода в рамках рекуррентного или биполярного аффективного расстройства определяет ход врачебного мышления и предопределяет направленное выявление симптоматики. Наличие гипотимии вкупе с идеаторным и моторным торможением предполагает возможность наличия у больного навязчивых, сверхценных либо бредовых идей депрессивного содержания, суицидальных фантазий и намерений.

В диагностике психических заболеваний имеет значение оценка соотношения внешних и внутренних факторов в генезе болезни. С учетом многофакторного генеза большинства психических заболеваний необходимо оценить роль внешних экзогенных факторов в развитии заболевания.

Доказательством этиологической роли внешних неблагоприятных факторов является установление причинно-следственной связи между действием внешнего фактора и возникновением психических расстройств.

В то же время возникновение симптомов может не совпадать по времени с действием основного причинного фактора, имея отсроченный характер. Примером отсроченного развития психических нарушений после действия патогенного фактора является посттравматическое стрессовое расстройство. Возникновению психических нарушений предшествует достаточно длительный (в диагностических критериях МКБ-10 и МКБ-11 не менее 6 месяцев) латентный период.

Развитию болезни может предшествовать воздействие не одного, а нескольких потенциально патогенных факторов. В развитии одного из вариантов расстройств адаптации (депрессии истощения) играют роль психотравмирующие переживания, связанные с непереносимыми для больного ситуациями в различных сферах жизни. Кроме того, развитию депрессии часто предшествуют перенесенные острые инфекционные заболевания, обострения хронической соматической патологии.

Диагностические указания МКБ-10 и МКБ-11 исключают возможность диагностики шизофрении при наличии четкой «причинной связи» нарушений с «употреблением алкоголя, лекарств или наркотических средств», «органического поражения центральной нервной системы либо общего медицинского заболевания». Кроме того, развитие симптоматики не должно являться «ответом на стрессовую ситуацию».

Прототипическая диагностика. Методической основой прототипической диагностики является сравнение клинической картины болезни с «прототипным шаблоном» с количественной оценкой степени соответствия данного случая образцу. Прототипическая диагностика имеет определенное сходство с диагностикой по аналогии. В основе диагноза узнавания лежит умозаключение о том, что выявляемое сходство клинических признаков болезни различных больных не является случайным. Тут процесс познания не идет от общего к частному (образ болезни – больной), а основывается на сопоставлении нескольких вариантов частного (больной – больной).

Прототипическая диагностика базируется на принципах мышления по аналогии. В качестве аналога или прототипа используются эмпирические описания психического состояния больных с различными психопатологическими синдромами и нозологическими единицами.

По сути дела, прототипическая диагностика имеет в своей основе сопоставление «ментальной модели» или «ментального образа» болезни в сознании врача с наблюдаемыми у конкретного больного нарушениями. Диагностика на основе прототипа есть не что иное, как распознавание психических расстройств по клинической картине, «образ которой в форме стандартизированных показателей хранится в памяти клинициста».

Сравнение операционального и прототипического принципов диагностики было бы неполным без рассмотрения важнейшего методического аспекта клинической диагностики – соотношения и последовательности качественного и количественного методов при оценке психического состояния. В операциональной диагностике качественные характеристики (синдромальная или нозологическая оценка состояния) являются производными от количественных (суммы диагностических признаков), тогда как в прототипической диагностике количественная характеристика (степень соответствия) прототипу является производной от качественной синдромальной или нозологической оценки состояния. Иначе говоря, при операциональной диагностике количественная оценка предшествует общей качественной квалификации состояния, при прототипической диагностике, напротив, количественная оценка завершает диагностический процесс, проводится после общей качественной оценки состояния.