Владимир Крылов – Руководство по клинической психопатологии (страница 4)

В структуру психопатологического синдрома могут входить симптомы, отражающие различные уровни или регистры нарушения психической деятельности. При этом только один из всех симптомов, входящих в структуру синдрома, может иметь реальное прогностическое значение. Например, наличие в структуре астенического синдрома эпизодов спонтанного, неконтролируемого наплыва мыслей, даже без чувства внешнего воздействия, указывает на неблагоприятный прогноз.

На сегодняшний день сложились две альтернативные модели психопатологического синдрома – с жестко детерминированной и вероятностной связью между компонентами синдрома. Согласно первой модели, синдром – патологическая система с иерархическими взаимоотношениями между его компонентами. Под системой понимается «соединение элементов, которое приводит к возникновению свойств, не присущих элементам в их разобщенности». Постулат об иерархической структуре синдрома предполагает признание различного диагностического значения компонентов синдрома. В рамках данной модели синдрома допускается вариативность только дополнительной и факультативной симптоматики.

Теоретическую основу альтернативной модели составляет вероятностный принцип, предполагающий равнозначность и независимость друг от друга компонентов синдрома. Вариативный характер имеют не только дополнительные и факультативные, но и основные симптомы.

Синдромы, как и симптомы, не обладают абсолютной нозологической специфичностью. Парадокс ситуации заключается в том, что в современной учебной и справочной литературе продолжает подчеркиваться относительная и даже абсолютная нозологическая специфичность симптомов и синдромов. В частности, проявления эмоциональной (эмоциональная нивелировка, чувственное притупление, эмоциональная холодность) и волевой (гипобулия, абулия) дефицитарности трактуются как специфические расстройства шизофренического спектра. Развернутый синдром психических автоматизмов рассматривается как предпочтительный для шизофрении.

Каждый психопатологический синдром наряду с общими неспецифическими чертами содержит нозологически специфические признаки («окраска синдрома»). Справедливым представляется утверждение о том, что «не синдром как таковой, а особенности его структуры указывают на заболевание, лежащее в его основе».

Существуют две основные точки зрения о последовательности симптоматической и синдромальной оценки состояния при вынесении диагностического заключения. Согласно мнению приверженцев первой точки зрения, оценка психического состояния должна начинаться с выявления и терминологической квалификации симптомов с последующей синдромальной и нозологической оценкой состояния (Тиганов А. С. 2001; Снежневский А. В. 2008).

Сторонники второй точки зрения полагают, что первый этап диагностического процесса – целостная синдромальная оценка состояния с последующим психопатологическим анализом компонентов синдрома – симптомов (Савенко Ю. С. 2013).

Представляет интерес концепция теоретической психопатологии В. К. Смирнова (1990). Задачей теоретической психопатологии, по мнению автора, является изучение общих закономерностей возникновения и формирования психической патологии. Теоретическая психопатология оперирует своими понятиями и терминами, имеет собственный лексикон. Обобщение, абстрагирование, систематизация – основные методические приемы, которые лежат в основе теоретической психопатологии.

Основной методический принцип – абстрагирование от клинических проявлений психического расстройства у конкретного больного. Симптомокомплекс, по автору, представляет собой группу симптомов, выделенную из разных синдромов, разных нозологических единиц, у разных больных. Таким образом, симптомокомплекс является абстрактной теоретической конструкцией, которая никогда не наблюдается у конкретного больного. В качестве примера симптомокомплекса автор приводит различные клинические проявления психических автоматизмов, никогда не наблюдаемые в полном объеме у реального больного.

Другим базисным понятием теоретической психопатологии, по мнению В. К. Смирнова (1999), является понятие симптоматологического ряда, лежащее в основе структурно-симптоматологического анализа. Оценка психического состояния базируется не только на факте констатации наличия или отсутствия того или иного признака, но и на количественной оценке его выраженности. Континуальный подход позволяет фиксировать на одном полюсе клинические варианты синдромов с минимальной выраженностью определенного признака, на другом – варианты, при которых признак доминирует в структуре синдрома.

Приверженность динамическому принципу оценки состояния позволяет изучать закономерности развития психопатологических нарушений. В частности, при синдроме психических автоматизмов утрата переживания произвольности, подконтрольности психических процессов всегда предшествует появлению чувства внешнего воздействия.

Представляет интерес анализ взглядов по ключевым вопросам общей психопатологии С. Ю. Циркина (2012). Концепция аналитической психопатологии основывается на оценке содержания, происхождения и значения психопатологической симптоматики. Автором пересматривается традиционная систематика психических и поведенческих симптомов. Все многообразие психопатологической симптоматики сводится к нарушениям эмоциональной и когнитивной сферы, а также процесса восприятия. Большинство из выделяемых в настоящее время психопатологических симптомов, по мнению автора, являются следствием нарушения «сущности» других психических процессов. Симптоматика деперсонализации рассматривается в качестве нарушения восприятия и эмоций. Различные варианты нарушений внимания трактуются в качестве проявлений эмоциональных нарушений. Со многими взглядами автора трудно согласиться. В частности, в качестве когнитивных нарушений рассматриваются не только количественные нарушения памяти, но и бредовые идеи.

Психопатологический анализ основывается на многоосевой оценке симптоматики. Первая квалификационная ось соотносит психические нарушения с патологией того или иного психического процесса. Вторая ось позволяет отнести психопатологические симптомы к ослаблению (негативный компонент), усилению (позитивный компонент) либо искажению определенной психической функции. При этом автором выделяются так называемые сложные симптомы, в структуре которых определяется как позитивный, так и негативный компоненты. Третья ось отражает особенности динамики симптоматики (постоянная, рецидивирующая, пароксизмальная). Наконец, четвертая ось отражает связь симптоматики с влиянием внешних экзогенных факторов с выделением аутохтонной и реактивной симптоматики.

Теоретической основой критической психопатологии Ю. С. Савенко (2013) является ориентация автора на противопоставление и разграничение феноменологических и индуктивных единиц психопатологического анализа, приоритет целостных качественных методов оценки состояния в сравнении с количественными дименсиональными.

Позиция автора по ряду вопросов представляется спорной. В частности, вызывают возражения предложения автора по пересмотру ряда ключевых положений концепции регистров. Возможность выделения в рамках любого регистра нарушений как психотического, так и непсихотического уровня противоречит основной идее концепции регистров. Вряд ли оправданным и обоснованным является рассмотрение «инкапсулированного» бреда в качестве нарушения непсихотического уровня. Недостаточно обоснованным, по нашему мнению, является предложение по объединению кататонической, гебефренической и конфабуляторной симптоматики в единый регистр.

Определенный интерес представляет модель интервальной психопатологии О. Г. Сыропятова и Н. А. Дзеружинской (2013). Интервальный подход направлен на определение границ тех или иных понятий и состояний. «Каждая сущность имеет свой интервал бытия или определения, только в рамках которого эта сущность такова».

Согласно интервальному подходу, возможно выделение трех основных моделей общей психопатологии – описательной дескриптивной, феноменологической и психодинамической.

В своей работе авторы справедливо критикуют подмену психопатологических понятий на психологические понятия, полученные в результате психометрической оценки гетерогенных в клиническом отношении групп больных.

К сожалению, в учебном пособии авторов отсутствует сопоставление базисных понятий основных «моделей» психопатологии. В более детальном рассмотрении нуждаются термины и понятия, используемые в рамках феноменологического и психодинамического направления.

В руководстве В. Д. Менделевича (2019) наряду с традиционным подходом (описанием структуры, динамики и диагностического значения основных симптомов и синдромов) достаточно подробно излагаются базисные принципы феноменологической диагностики. Особый интерес представляет раздел, посвященный проблеме разграничения нормы и патологии, психологических феноменов и психопатологических симптомов на основе контекстуального принципа с учетом этнических, культуральных, религиозных факторов. Существенным подспорьем при проведении дифференциальной диагностики могут служить выделяемые автором «диагностические принципы альтернативы», такие как болезнь – личность, нозос – патос, психотическое – непсихотическое, экзогенное – эндогенное.