Владимир Крылов – Руководство по клинической психопатологии (страница 3)

Общая психопатология выполняет в психиатрии те же функции, которые в других медицинских дисциплинах выполняет пропедевтика. Так как общая психопатология является разделом учения о болезнях человека, обоснованным является использование терминологии общей медицины – симптом, синдром, симптомокомплекс.

Достаточно широко используется в литературе близкое, но не идентичное понятие семиотика психических болезней – учение о признаках болезней и патологических состояний. Таким образом, понятие «общая психопатология» обладает более широким значением в сравнении с понятием семиотики психических болезней.

Особую позицию по вопросу о месте общей психопатологии в системе научного знания занимал К. Ясперс (1977). По мнению автора, изучение общей психопатологии составляет предмет «истинной науки». В работах К. Ясперса разграничиваются частная психопатология и общая психопатология. Частная психопатология рассматривается в качестве прикладной клинической дисциплины, которая должна заниматься только диагностикой и лечением. Общая психопатология трактуется как самостоятельная теоретическая дисциплина, «целостная область науки со своим набором фактов и точек зрения», своими задачами, методами и объектами исследования.

Близкую позицию по данному вопросу занимал J. Clatzel (1978). По мнению автора, обоснованным является выделение специальной и нозологической психопатологии. Специальная психопатология должна заниматься поиском «сущности» психических нарушений вне зависимости от «требований клиники, задач диагностики и лечения». В задачи нозологической психопатологии входит изучение клинических проявлений, механизмов развития симптоматики, характерных для отдельных нозологических форм.

В обсуждении и уточнении нуждаются такие понятия общей психопатологии, как «феномен – признак – симптом», «синдром – симптомокомплекс». Феномен, по К. Ясперсу, – «любое проявление жизнедеятельности безотносительно к тому, болезненное оно или нет». «Индивидуальное целостное психическое переживание», индивидуальная характеристика психической деятельности – это и есть феномен. При психических и поведенческих расстройствах феномен – это индивидуальный признак, характеризующий сущность расстройства и имеющий клиническое значение.

Психопатологические симптомы и феномены обладают качественными различиями. Основное различие заключается в индивидуальной специфичности феномена. Феноменологический анализ позволяет выявить специфичные для каждого отдельного случая патологические и непатологические переживания.

Симптом представляет собой индуктивную, стандартизированную, абстрактную категорию. Как известно, в основе индуктивного подхода лежит получение общего теоретического знания на основе частного, единичного, эмпирического. Симптом рассматривается как косвенный признак болезни, позволяющий «реконструировать реальность». Однозначное понимание психиатрической терминологии требует выделения сущностных, облигатных и факультативных признаков симптомов.

Симптом – единичный, изолированный признак болезни, приобретающий диагностическое и прогностическое значение в структуре синдрома в совокупности и взаимосвязи с другими симптомами.

Определяющее значение при проведении клинического анализа имеет ранжирование симптомов по их диагностическому значению в структуре синдрома. Традиционно выделяют первичные и вторичные, основные, дополнительные и вспомогательные симптомы. На наш взгляд, наибольшее практическое значение имеет выделение основных, дополнительных и факультативных симптомов. Основной симптом является синдром-образующим элементом, отражающим сущностную характеристику синдрома. Дополнительные симптомы определяют степень клинической выраженности, тяжести состояния. Наконец, факультативные симптомы, отражающие влияние внутренних и внешних факторов, определяют развитие атипичных вариантов данного синдрома.

Проблема дефиниций основных понятий общей психопатологии остается по-прежнему актуальной. Отсутствие четких дефиниций ключевых базисных понятий – существенный недостаток любой научной дисциплины. Профессиональная терминология в отличие от бытовой лексики не должна допускать возможности различного толкования понятий. Профессиональный термин должен обладать рядом свойств, среди которых наиболее важным является однозначность его понимания и толкования.

Решающее значение для психопатологической квалификации симптомов имеет выделение их сущностных признаков. Сущность (лат. esstntialia – неотъемлемое качество), без которого предмет или явление не существует. В психопатологии сущность симптома – инвариантное качество, которое позволяет отграничить один симптом от другого. Утрата произвольного контроля над психическими процессами – общий облигатный признак навязчивостей и психических автоматизмов. Объяснение утраты контроля над переживаниями внешним воздействием – сущностный признак психических автоматизмов, позволяющий отграничить их от навязчивостей.

Расширение международного сотрудничества имеет следствием увеличение числа понятий и терминов, заимствованных из других языков. Примером заимствования англоязычных терминов в отечественной психиатрической литературе является широкое использование понятий «флэшбэк» и «флэшфорвард». Общими психопатологическими признаками данных симптомов является непроизвольность возникновения, сенсориализация и аффективная насыщенность переживаний. Основой симптома флэшбэк являются констатирующие визуализированные воспоминания и представления о реально происходивших событиях. Симптом флэшфорвард представляет собой предвосхищающие визуализированные представления, связанные с возможностью неблагоприятного для больного развития событий.

Использование при оценке и квалификации психического состояния понятий и терминов без предварительной адаптации и соотнесения с традиционным понятийным аппаратом может явиться причиной диагностических ошибок и расхождений. Механическое заимствование понятий, использование калькированного перевода приводит к размыванию границ понятий, утрате психопатологической терминологией привычного содержания.

Широкое распространение в современной психиатрической литературе получили термины, заимствованные из различных направлений психологии. Смысловое наполнение терминов в психиатрии и психологии часто не совпадает. В когнитивной психологии в качестве поведенческого ритуала рассматриваются повторные звонки больного врачу с однотипными вопросами о состоянии здоровья. Повторяющиеся однотипные действия, вызывающие уменьшение тревоги, трактуются в качестве основного признака поведенческого ритуала. Необходимо иметь в виду, что сущностным признаком как идеаторного, так и поведенческого ритуала является опосредованный символический характер защитных действий.

Существенные различия в используемом понятийном аппарате существуют и у представителей двух смежных специальностей – психиатров и неврологов. Примером различий в оценке психических нарушений на симптоматическом уровне является отнесение неврологами к нарушениям исполнительных или управляющих функций таких разнородных с точки зрения классической психопатологии нарушений, как резонерское и персеверативное мышление, эхолалии и эхопраксии, конфабуляции.

Современные классификации психических и поведенческих расстройств (МКБ-11[1] и ДСМ-5) основываются на критериологическом принципе. Критерий (греч. criterion – средство суждения) – значимый признак, на основе которого может проводиться оценка и классификация. При диагностике в МКБ-10, МКБ-11 и ДСМ-5 используется принцип «сумматативного сходства». В число критериев отдельных диагностических категорий включены не только психопатологические и поведенческие симптомы, но и признаки, характеризующие наличие или отсутствие связи нарушений с внешними факторами, продолжительность и частоту возникновения симптоматики. Психическое и поведенческое расстройство диагностируется при наличии определенного количества критериев, превышающих или равных определенному диагностическому порогу. «Скрытая концептуальная модель современной диагностической парадигмы – психометрия» (Савенко Ю. С. 2013). Степень тяжести состояния определяется количеством признаков, а не их качеством и интенсивностью.

В литературе существует два противоположных подхода к толкованию терминов «симптомокомплекс» и «синдром». Сторонники первого подхода рассматривают термины «синдром» и «симптомокомплекс» в качестве синонимов (Морозов Г. В., Шумский Н. Г. 1988; Тиганов А. С. 2001). Приверженцы противоположной точки зрения разграничивают и противопоставляют данные понятия (Портнов А. А. 2004).

Симптомокомплекс представляет собой совокупность симптомов, выявляемых у конкретного больного. Компонентами симптомокомплекса являются не только психопатологические и поведенческие, но также и неврологические и соматические симптомы.

Важнейший отличительный признак симптомокомплекса – отсутствие иерархических взаимоотношений между его компонентами. Входящие в его структуру симптомы не могут быть ранжированы по степени диагностической и прогностической значимости.

Синдром, как и симптом, представляет собой индуктивную, абстрактную, теоретическую конструкцию. Синдром традиционно рассматривается как закономерное сочетание симптомов, связанных с определенными патогенетическими механизмами и определяющих клиническую картину болезни на определенном этапе (Снежневский А. В. 2008).