Владимир Крылов – Руководство по клинической психопатологии (страница 5)

«Углубленное понимание и уточнение вопросов клинической психопатологии – одна из задач научного проекта «иерархическая таксономия психопатологии» (Bordsbom D. 2017). В его основе лежит понимание психопатологической симптоматики в качестве «феноменологической составляющей сущности болезни». Психопатологический симптом рассматривается как автономный элемент, имеющий отличную от других симптомов генетическую, нейроморфологическую и психологическую основу. Подчеркивается, что у конкретного больного симптомы болезни могут являться следствием разных причин.

Сетевой анализ является основой для интеграции психопатологического, биологического и социального подходов. Психопатологические и поведенческие симптомы составляют узловые элементы сети. Сочетание качественного (дескриптивного) и количественного (дименсионального) анализа обеспечивает целостную оценку психического состояния.

Взаимодействие между отдельными компонентами – основополагающий принцип сетевой модели. Сила и устойчивость связи между отдельными узлами (симптомами) внутри сети различны. Изменение качественных и количественных характеристик одного симптома (под влиянием внешних или внутренних факторов) вызывает изменение параметров других симптомов.

Выделение дименсий проводится на основе объединения отдельных, имеющих устойчивые внутренние связи симптомов и синдромов. Выявление иерархии дименсиональных составляющих – конечный этап сетевого анализа.

Данные исследований с использованием сетевого анализа продемонстрировали клиническую и патогенетическую гетерогенность целого ряда диагностических категорий (депрессивных, тревожных), выделенных на основе современных диагностических подходов с использованием МКБ-10, МКБ-11 и ДСМ-5.

Глава 2. Ключевые понятия клинической психопатологии

Утверждение в современной науке парадигмы доказательной медицины определяет возрастание интереса к методологическим проблемам психиатрической диагностики. Изменение подходов к диагностике психических и поведенческих расстройств определяет «необходимость верификации традиционных категорий» клинической психиатрии.

Диагностика – специфическая форма познания, представляющая собой процесс распознавания болезни. Процесс диагностики предполагает распознавание болезни с оценкой роли индивидуальных биологических, психологических и социальных факторов в генезе болезни. Этапность, направленность от общего к частному, от случайного к сущностному, изучение причннно-следственных связей между отдельными проявлениями болезни – основные условия диагностики.

Основу диагностики составляют сбор и анализ клинического материала, его изучение с последующим соотнесением с действующей классификацией. Диагноз – это квалификация состояния больного в категориях классификационной схемы.

Диагностический процесс предполагает определенную последовательность действий (операций) «от описания к квалификации». Квалификация симптомов достигается за счет отбора, описания и разграничения переживаемых нарушений с последующим терминологическим обозначением.

Диагностика в клинической медицине основывается на трех тесно связанных между собой компонентах. Технический компонент диагностики включает в себя общие и специальные, клинические, лабораторные и инструментальные методы выявления признаков болезни. Семиотическая составляющая диагностики связана с оценкой диагностического и прогностического значения симптомов и синдромов болезни. Наконец, логический компонент диагностического процесса отражает специфические особенности клинического мышления в процессе познания болезни.

Основные компоненты диагностического процесса тесно связаны между собой. Диагностическая гипотеза является продуктом клинического мышления. Данные, необходимые для диагностического предположения, могут быть получены в результате расспроса и наблюдения за больным, сбора анамнеза болезни. В свою очередь сбор анамнеза проводится в соответствии с возникшим диагностическим предположением.

Одной из частых причин диагностических ошибок могут являться неполнота и противоречивость, односторонняя и предвзятая трактовка данных анамнеза. Повышению надежности и воспроизводимости диагноза способствует формализация методов обследования. В зависимости от степени формализации могут быть выделены три основных подхода к проведению расспроса.

Контрольные списки содержат набор диагностических критериев в форме симптомов и синдромов. Получение диагностической информации при использовании контрольных списков основывается на свободном интервью и наблюдении за поведением больного.

В структурированном интервью формулировка и последовательность вопросов жестко регламентированы, тогда как в полуструктурированном интервью допускается изменение последовательности и формулировки вопросов. Использование структурированных интервью позволяет уменьшить так называемую информационную вариативность, определяющую расхождения в диагностике вследствие различного объема информации. Максимальная формализация обследования не только позволяет заметно снизить информационную и ситуационную вариативность, но и обеспечивает редукцию вариативности наблюдателя, связанной с различной оценкой диагностической информации. В то же время высокая степень формализации методов исследования, оправданная в научной работе, может приводить к снижению качества диагностики в реальной клинической практике.

Существенным недостатком структурированного интервью является преобладание прямых вопросов. Если прямые вопросы помогают выявить аффективные расстройства, нарушения восприятия, то при бредовых состояниях более полезными оказываются косвенные опосредованные вопросы, постепенный переход от общих нейтральных тем к расспросу о собственно болезненных переживаниях.

Наиболее полный анамнез удается получить в процессе свободной беседы на основе полуструктурированного интервью. В большинстве случаев при психопатологическом обследовании сочетаются техники систематического и свободного расспроса.

Свободный расспрос отдает инициативу в беседе больному. Наиболее существенные значимые переживания больного уточняются конкретизирующими вопросами.

При систематическом расспросе инициатива в беседе принадлежит врачу. Важно отметить, что техника систематического расспроса не исключает выжидательной позиции врача, возможности свободного рассказа больных о своих переживаниях.

Необходимо отметить, что выявление психопатологической симптоматики основывается на всем контексте клинической беседы, а не только на анализе отдельных высказываний. Исключительное значение для квалификации состояния имеет наблюдение за мимическими и поведенческими реакциями на задаваемые вопросы.

В процессе клинического обследования данные анамнеза пополняются новыми фактами. Уточнение и дополнение анамнеза должно проводиться в соответствии с возникшей диагностической гипотезой. Справедливым представляется высказывание В. П. Сербского (1912) о том, что в большинстве случаев сбор анамнеза приходится проводить по меньшей мере дважды – до и после оценки психического статуса. При этом оценка психического статуса с терминологической квалификацией выявленных нарушений должна проводиться с учетом анамнестических сведений «в контексте предшествующих расстройств». Психопатологическая квалификация клинических проявлений эмоциональной и волевой дефицитарности, интеллектуально-мнестического снижения невозможна без учета анамнестических сведений.

Субъективный и объективный анамнезы часто не совпадают. Сопоставление данных субъективного и объективного анамнезов особенно важно при наличии у больных недостаточного критического отношения к болезни, стремления к диссимуляции. С другой стороны, при оценке данных объективного анамнеза необходимо учитывать возможную предвзятость оценок лиц, сообщающих информацию о больном.

Значение данных самонаблюдения больных для постановки правильного диагноза подчеркивал А. В. Снежневский (2004). Анализ речевой продукции является основой клинической диагностики, основным субстратом психопатологического анализа. Особенно важны данные самонаблюдения для диагностики психопатологических феноменов, сущностным признаком которых является трудность вербализации. Наибольшую ценность представляют данные самонаблюдения, в которых болезненные переживания описываются обыденным, естественным для больного языком, без использования специальной терминологии.

Исключительное значение имеет ретроспективная оценка на основе анамнестических сведений личностных особенностей больного. Преморбидные особенности личности являются значимым патопластическим фактором, определяющим особенности клинической картины болезни.

Разделение расспроса и наблюдения при клинико-психопатологическом обследовании во многом носит условный, академический характер. То, как больной излагает информацию, нередко бывает важнее ее содержания.

Пренебрежение принципом контекстуальности определяет склонность видеть в любых отклоняющихся переживаниях и формах поведения психические нарушения. В этом случае изменения поведения, присущие пубертатному возрасту, трактуются как проявления характерологического сдвига, частого при заболеваниях шизофренического спектра. Изменение эмоционального отношения к родителям в семье с нарушенными межличностными отношениями оценивается в качестве проявлений эмоциональной дефицитарности, присущей шизофрении.