Владимир Крылов – Руководство по клинической психопатологии (страница 6)
Традиционный подход к диагностике предполагает движение в направлении от симптома к синдрому. Терминологическая квалификация выявленных нарушений требует обоснования отнесения наблюдаемого феномена к тому или иному психопатологическому симптому. Объяснение сущности психического феномена посредством интерпретации есть не что иное, как «подведение частного под более общее, но качественно однородное».
Клинико-психопатологический метод основывается на совокупности логических операций, базирующихся на анализе и синтезе. Как известно, анализ предполагает фактическое или мысленное разделение целого на составные части. Основу клинического анализа составляет психопатологическая квалификация болезненных переживаний и поведенческих нарушений. Клинико-психопатологический анализ предполагает вычленение основных симптомов болезни, выделение патогенетических и патопластических факторов.
На синтезе основывается синдромальная оценка состояния. Синтез – метод исследования объекта или явления в его единстве, обобщение, сведение данных в единое целое. Синтез предполагает изучение взаимосвязи частей в целом. Применительно к психопатологическому методу это выяснение иерархического положения симптомов в структуре синдрома.
Задачей первого этапа диагностического процесса является квалификационная оценка в профессиональных терминах психических нарушений, представленных описательно. Квалификация психического состояния требует выделения наиболее важных симптомов болезни (анализ) с последующим объединением их в синдром (синтез). По своей сути клиническая диагностика представляет собой установление связи единичного (больной) и всеобщего (болезнь) посредством общности особенного (симптомы, синдромы, стереотип развития болезни).
Симптом и синдром представляют собой понятия, различающиеся по степени сложности структуры и объему содержащейся в них информации. Диагностическое значение симптома определяется в первую очередь его положением в структуре синдрома. Ведущий симптом – основной синдром, образующий элемент, отражающий главную сущностную характеристику синдрома. Синдромобразующим элементом депрессивного синдрома является гипотимный аффект, определяющий принадлежность депрессивных состояний к аффективным синдромам. Динамика других компонентов депрессивного синдрома зависит от изменений доминирующего гипотимного аффекта. Нарастание идеаторного и моторного торможения, появление и видоизменение деперсонализационных расстройств, трансформация доминирующих и сверхценных идей в бредовые происходит параллельно с нарастанием тоскливого аффекта. В структуре «простых» или «малых» синдромов может быть выделен один, тогда как в структуре «сложных» или «больших» синдромов два и более синдромобразующих элемента.
Дополнительные симптомы определяют степень клинической выраженности, тяжести состояния. Формирование кататимных сверхценных либо голотимных бредовых идей является свидетельством различной степени тяжести депрессии.
Факультативные симптомы, отражающие влияние внутренних и внешних патопластических факторов, определяют возникновение атипичных вариантов синдрома. Значительный удельный вес обсессивной и фобической симптоматики в структуре депрессий легкой и средней степени тяжести является отражением в клинической картине преморбидных особенностей личности ананкастного либо тревожного (уклоняющегося) склада.
В связи с тем, что симптомы болезни приобретают знаковое диагностическое значение только в структуре синдрома, синдромальная оценка состояния имеет основополагающее значение для постановки диагноза. Синдромальная оценка состояния позволяет сделать заключение об уровне (регистре) поражения психической деятельности.
Психопатологические синдромы различаются по степени нозологической специфичности. Позитивные и негативные психопатологические синдромы соотносятся с определенным кругом болезней, что определяет их большую или меньшую нозологическую специфичность. Нозологическая специфичность синдрома зависит от его принадлежности к определенному регистру поражения психической деятельности. Для каждого заболевания и состояния существует свой определенный набор синдромов и определенная последовательность их возникновения.
Задачей клинико-психопатологического анализа является оценка качественных и количественных характеристик, установление последовательности развития, синергических и антагонистических отношений между симптомами. Структура синдрома, внутренние связи симптомов имеют важное диагностическое и прогностическое значение.
Перспективным представляется интегративный подход к клинической диагностике, включающий сочетание качественного описательного клинико-психопатологического и количественного стандартизирующего методов, как взаимно дополняющих и адекватно формализующих психопатологические феномены и диагностические критерии. Стандартизированный среднестатистический подход к диагностике (номотетический) отражает типовые наиболее часто встречающиеся характеристики (синдромальные, нозологические) определенного круга расстройств. Индивидуальный (идиографический) подход позволяет выявить досиндромальные качественно родственные данной патологии нарушения, выходящие за рамки среднестатистических параметров.
Упрощение процесса диагностики за счет отказа от разграничения феноменологически сходных психопатологических феноменов, от анализа взаимосвязи и взаимообусловленности нарушений, несмотря на формальное соблюдение принципов объективизации и доказательности, делает результаты научных исследований несопоставимыми.
Клинико-психопатологический анализ имеет конечной целью раскрытие патогенеза болезни через «описание симптомов и синдромов» для «познания через них природы болезни в ее развитии». А. В. Снежневский (2004) подчеркивал, что перечисление и подсчет количества симптомов болезни не представляют трудности, тогда как задача клинического анализа «группировать их, объяснять, свести к признакам общего характера, привести если не к единству, то по крайней мере к главным элементам от действия к причине».
В связи с тем что симптомы болезни приобретают знаковое диагностическое значение только в структуре синдрома, синдромальная оценка состояния имеет основополагающее значение для постановки клинического диагноза. Исключительное значение для диагностики имеет оценка информационной значимости симптома – квалификация симптоматики соответственно ее диагностическому значению.
Примером ранжирования симптомов соответственно диагностическому значению является выделение Е. Блейлером (1911) основных и дополнительных симптомов шизофрении. Основанием для ранжирования симптомов являлся тот факт, что главные симптомы наблюдаются при всех клинических вариантах, тогда как дополнительные только при отдельных формах шизофрении.
При квалификации психических нарушений особую актуальность приобретает нахождение оптимальных по количеству используемых признаков диагностических критериев, наиболее полно и точно отражающих суть психопатологического феномена. С одной стороны, увеличение числа облигатных диагностических характеристик обеспечивает разграничение сходных, но не идентичных психопатологических феноменов. Однако чрезмерное увеличение числа дискриминирующих признаков может иметь следствием искусственное выделение множества переходных психопатологических феноменов. С другой стороны, ограничение числа дискриминирующих признаков не позволит разграничить сходные, но не идентичные психопатологические феномены, имеющие различное диагностическое значение.
Иерархическая диагностика основывается на принципе соответствия шкалы тяжести продуктивных и негативных синдромов определенным нозологическим единицам. Использование иерархического принципа позволяет определить правомерность отнесения симптоматики к той или иной группе заболеваний. Наиболее специфичными в диагностическом отношении являются нарушения, свойственные экзогенно-органическим и эндогенно-органическим заболеваниям головного мозга. Определение родовой принадлежности значительно суживает рамки дифференциальной диагностики. Если при клиническом и лабораторно-инструментальном обследовании выявляются нарушения, свойственные грубо органическим заболеваниям головного мозга, то любые другие нарушения не могут являться основой для диагностических предположений.
Концепция коморбидности, предусматривающая возможность диагностики у одного больного нескольких психических и поведенческих расстройств, относимых к разным классификационным рубрикам, вносит изменения в устоявшиеся, традиционные подходы к дифференциальной диагностике. Диагностика коморбидных психических расстройств означает отказ от принципа иерархической диагностики, признание равнозначности нарушений, традиционно относимых к различным регистрам поражения психической деятельности.
Другим принципом, определяющим нозологическую диагностику, является положение о соответствии степени выраженности продуктивных и негативных симптомов. Исключением из этого правила является несоответствие степени выраженности продуктивной и негативной симптоматики при шизоаффективном психозе. Еще одним исключением из общего правила является нозологическая квалификация случаев злокачественной юношеской шизофрении с развитием негативных нарушений более тяжелого регистра – интеллектуально-мнестического снижения в виде псевдоорганического дефекта.