Владимир Крылов – Руководство по клинической психопатологии (страница 2)
Забвение достижений отечественной науки и чрезмерное увлечение современной англоязычной психиатрией, которая присваивает себе международный статус, приводит к мнимому открытию новых истин, описанных в «устаревших» учебниках по психиатрии.
Учащается появление популистских публикаций в научных журналах с жонглированием понятиями, бесконечным повторением тезиса о приверженности принципам доказательной медицины.
Неопределенность в толковании (понимании) ключевых терминов возрастает одновременно с происходящим изменением профессионального лексикона. Заимствование терминологии из смежных дисциплин, внедрение иноязычной терминологии углубляет существующую неопределенность понятийного аппарата, размывает границы ключевых понятий.
Новые международные классификации, не связанные с совершенствованием диагностического процесса, характеризуются все большей формализацией и упрощением критериев отдельных диагностических форм.
Современные международные классификации построены на эксплицитном принципе диагностики, опирающемся преимущественно на поведенческие нарушения, «цифровизацию» диагнозов и введение более сложных принципов их кодирования». Явно неправомерным является представление о том, что процесс внедрения в клиническую практику новых диагностических подходов и классификаций может быть ограничен подготовкой таблиц сопоставления диагностических критериев международных и отечественных классификаций. Опасным заблуждением является мнение о полной исчерпанности ключевых понятий, терминологического аппарата психиатрии.
Несмотря на попытки усовершенствования исследовательских критериев и диагностических алгоритмов, сохраняются значимые различия при оценке психического состояния разными специалистами. При описании и квалификации психического состояния невозможно ограничиться сугубо формализованными характеристиками, наряду с ними необходимо учитывать всю совокупность клинических данных. Традиционный психопатологический подход обеспечивает более строгую и дифференцированную диагностику психических и поведенческих расстройств.
Попытки найти общий диагностический язык среди представителей различных психиатрических школ привели к противоположному результату – путанице и разночтениям. Попытки адаптации современных международных классификаций априори обречены на провал, поскольку речь идет о ключевых и принципиальных расхождениях (А. А. Шмилович). Вместо действительно новых понятий вводятся новые термины, обычно иноязычные кальки, часто объединяя совершенно разнородные феномены, исходя из формальных абстракций.
Значительная часть научных исследований не соответствует необходимым требованиям – они односторонни, так как основываются на массовых статистических исследованиях, на «индуктивном осмыслении», то есть на факультетском, а не на госпитальном принципе. При публикации научных работ в центральных изданиях акцент делается на соответствие научной работы формальным требованиям. Оформление библиографии занимает больше времени, чем подготовка содержательной части научного исследования.
Введение
Утверждение принципов доказательной медицины в научной и практической психиатрии определяет возрастание интереса к методологическим и методическим аспектам психиатрической диагностики. В свою очередь, изменение подходов к диагностике, принципов классификации и систематике психических и поведенческих расстройств делает особенно актуальным обсуждение вопросов общей психопатологии с целью «верификации традиционных категорий», «восстановления «базы знаний» психопатологии, позволяющей понимать феномены психических болезней».
Представленные в книге данные базируются на критическом анализе классической и современной, отечественной и зарубежной литературы, собственном более чем сорокалетнем опыте работы в качестве преподавателя высшей школы и врача-психиатра.
Клинические проявления психических расстройств анализируются как с позиций традиционной категориальной модели диагностики, так и на основе дименсиональной модели диагностики. Особое внимание уделено психопатологическому анализу клинических проявлений психических расстройств в их статике и динамике. Клинические особенности психических и поведенческих расстройств рассматриваются с позиций традиционного для отечественной психиатрии нозологического подхода.
Решающее значение придается дискриминирующим клинико-психопатологическим признакам, позволяющим разграничить различные варианты психических и поведенческих нарушений.
В первой главе обсуждаются предмет, область применения и основные задачи клинической психопатологи.
Вторая глава посвящена общим вопросам диагностики и систематики психических нарушений. Рассматривается значение субъективного и объективного анамнеза, наблюдения за поведением больных, данных дополнительных исследований для постановки диагноза. Анализируются общие принципы построения и проверки диагностических гипотез.
Рассматривается проблема континуального подхода к группировке и систематике психических нарушений. Анализируются возможности построения континуумов психических и поведенческих нарушений, основанных на феноменологическом и психопатологическом принципах. В первом случае компонентами континуума являются психические феномены без последующей психопатологической квалификации. В основу психопатологического континуума могут быть положены такие признаки, как степень выраженности, диагностическое и прогностическое значение симптоматики.
В этой главе рассматриваются основные варианты динамики клинической картины – систематизация, кристаллизация, генерализация психических нарушений. Обсуждаются клинические проявления прогредиентного и регредиентного течения болезни.
Третья глава посвящена терминологическим проблемам клинической психопатологии. Обсуждается положение и значение синонимов и антонимов в профессиональной лексике, обоснованность использования двухкомпонентных терминов. Анализируются происходящие в последнее время изменения профессионального лексикона.
Четвертая глава посвящена семиотике психопатологических и поведенческих нарушений. Анализируются отличительные признаки основных единиц психопатологического анализа – феноменов, симптомов, синдромов, симптомокомплексов. Обязательным условием психопатологического анализа является выделение общих и частных, облигатных и факультативных признаков симптомов и синдромов. Решающее значение для психопатологической квалификации симптомов и синдромов имеет выделение сущностных дискриминирующих признаков, позволяющих отграничить один симптом от другого. Отдельно рассматривается феноменология основных форм защитного поведения больных с психическими расстройствами – поведение избегания, контролирующее поведение, символическая (ритуальная) защита. Рассматриваются понятия «содержание, объем, границы применения психиатрической терминологии». Обсуждается проблема синергических и антагонистических отношений симптомов в структуре синдрома, а также относительно новые для отечественной психиатрии понятия – «кластер», «домен», «спектр».
Пятая глава посвящена клиническому описанию основных психопатологических синдромов. Анализируются достоинства и недостатки традиционной (иерархической) и вариативной моделей психопатологического синдрома. Рассматривается проблема количественной и качественной вариативности симптомов в структуре психопатологического синдрома. Обсуждается вопрос об относительной нозологической предпочтительности психопатологических синдромов. Подчеркивается значение динамического подхода при синдромальной оценке состояния. Обсуждается вопрос о возможности внесения дополнений и изменений в шкалу тяжести нарушений психической деятельности.
В отдельной главе второй книги рассматривается и анализируется значение дефицитарных негативных нарушений при различных психических расстройствах.
Специальная глава посвящена обсуждению основных форм защитного поведения больных с психическими расстройствами. Обсуждаются клинические проявления и механизмы прямой и символической защиты.
В последней главе руководства рассматриваются психопатологические основы дифференцированной фарамкотерапии психических расстройств.
Глава 1. Предмет и задачи клинической психопатологии (традиционные и инновационные подходы)
До настоящего времени сохраняются различия в толковании самого термина общая психопатология. В большинстве работ классиков отечественной психиатрии общая психопатология и общая психиатрия рассматриваются как близкие, но не идентичные понятия. В понятие «общая психиатрия» вкладывается более широкое значение в сравнении с понятием «общая психопатология». Общая психиатрия помимо общей психопатологии занимается изучением эпидемиологии психических расстройств, организационных и юридических вопросов, лечения и реабилитации.
В. П. Осипов (1923) подчеркивал, что общая психопатология является, с одной стороны, частью общего учения о психических болезнях, являясь разделом общей патологии, с другой стороны – отражает специфические особенности, присущие только психическим болезням.
В классическом определении общей психопатологии А. В. Снежневского (2014) отмечается, что задачами общей психопатологии являются изучение общих закономерностей и природы типовых психопатологических процессов, закономерностей развития и проявления нарушений психической деятельности, общие вопросы этиологии и патогенеза, методы исследования, принципы классификации.