Владимир Демченко – Море по колено. Самодиагностика и лечение боли в коленном суставе (страница 14)

Все прошло хорошо, но через пару дней один из тазобедренных суставов стал красным, отечным и начал болеть. Мужчина обратился к врачам, и выяснилось, что внутрь сустава во время инъекции была занесена инфекция.

Дальше вместо хоккейного сезона у моего будущего пациента начались семь кругов больничного ада: ударные дозы антибиотиков, болезненные промывания сустава, дренажи… Он заново учился ходить. Вот такие последствия профилактической инъекции в сустав.

На нашей коже обитают множество бактерий и вирусов, и нет гарантии, что даже в самых лучших условиях инфекция с уколом не проникнет в сустав. Здесь дело не в халатности врачей, а в том, что тотальную стерильность обеспечить невозможно, и риск всегда сохраняется.

Никто и нигде не застрахован от занесения инфекции в колено.

Еще один серьезный риск – поцарапать хрящ иглой при введении гиалуроновой кислоты в сустав. При травмировании хрящ начинает расслаиваться, что провоцирует развитие или усугубление артроза.

В США провели исследование. Ортопеды с опытом работы от пяти лет и более производили инъекции в коленный сустав под контролем УЗИ другого врача. То есть они при уколе опирались только на собственные ощущения. И в трех процентах случаев эти опытные американские ортопеды царапали хрящ иглой!

Инъекции в сустав должны проводиться только под контролем УЗИ.

Врач обязан визуализировать полость сустава, хрящ, видеть, как игла заходит в суставную сумку, и сделать асцилляцию, то есть втягивать немного синовиальной жидкости в шприц, чтобы убедиться, что игла находится внутри сустава.

Вторая проблема – при некорректном введении гиалуроновой кислоты она может попасть не в сустав, а в другие ткани, вызвав в них воспалительные процессы. Препараты гиалуроновой кислоты бывают разной плотности. Дорогая разновидность более плотная, достаточно одной ее инъекции, она работает длительное время, в отличие от более дешевого препарата, который нужно вводить три раза. Но здесь есть риск – если промахнуться во время инъекции дорогой «гиалуронкой», проблемы будут надолго.

Гиалуроновая кислота также известна своим свойством притягивать и связывать жидкость. Одна ее молекула связывает восемь молекул воды. Именно из-за этой особенности «гиалуронку» используют в косметологии для увлажнения кожи. Но ровно тот же эффект происходит, когда гиалуроновую кислоту вводят в отечный сустав. Поэтому ее нельзя колоть при отеке.

И не надо забывать, что инъекции гиалуроновой кислоты – это огромный бизнес, она очень дорогая, но препарат, который в магазине, например, стоит восемь тысяч, доктору обходится в две с половиной. То есть врач, помимо денег за введение, еще и серьезно зарабатывает на самой закупке препарата. Сами понимаете, есть соблазн колоть ее всем и по любому поводу. У многих ортопедов это чуть ли не основная статья заработка.

Резюмируя, проблему профилактики артроза или лечения его на ранних стадиях гиалуроновая кислота не решит. Ее введение ухудшает выработку организмом собственной синовиальной жидкости и опасно риском расслоения хряща, а также занесением инфекции. На мой взгляд, применение гиалуроновой кислоты оправданно лишь в двух случаях:

• когда у больного 3 или 4 степень артроза, синовиальная жидкость вырабатывается плохо, преклонный возраст;

• когда необходимо «запустить» процесс движения и выработки синовиальной жидкости в суставе, который долго находился в зафиксированном состоянии.

И в заключение добавлю еще один факт. Существует уважаемая медицинским сообществом международная некоммерческая организация «Кокран», которая изучает эффективность методов лечения при помощи доказательной медицины и делает обзоры, где суммирует данные клинических испытаний препаратов и методик, проведенных по всему миру. Согласно обзору данной организации, не существует доказательств эффективности гиалуроновой кислоты в лечении артроза.

Еще одно популярное средство от болей в коленях – глюкокортикостероиды, гормональные препараты – бетаметазон и дексаметазон. Они обладают сильным противовоспалительным свойством. Их инъекции назначают очень часто при жалобах на симптомы артроза коленного сустава.

На заре моего становления врачом, когда я начал работать неврологом в частной клинике, коллеги постарше мне советовали: «Есть чудесный препарат, куда ни вколешь, все проходит». И, действительно, уже через шесть часов после инъекции пациент переставал ощущать боль. Я, еще не будучи особо знающим и опытным сотрудником, вдохновившись волшебным уколом и горя желанием помочь своим больным, назначал его постоянно. Болит шея, болит поясница, болит колено – на все один ответ. Да и себе его вводил от больного плеча. Но когда я начал заниматься спортивной медициной, на кафедре нам прочитали лекцию о глюкокортикостероидах, и оказалось – не все так просто.

У гормональных препаратов при всем их великолепном противовоспалительном эффекте есть и серьезные минусы.

Во-первых, при введении глюкокостироиды вызывают в костях сустава локальный остеопороз – те становятся более ломкими.

Во-вторых, гормональные препараты делают менее прочными связки и сухожилия, разрушают их нормальную структуру, что серьезно повышает риск их надрывов и полных разрывов.

Коварство гормонов

У меня была пациентка, американка, занимающаяся профессионально волейболом. Из-за спортивных нагрузок она «заработала» себе плантарный фасциит, в народе его называют «пяточной шпорой». При данном заболевании воспаляется плантарная фасция, пролегающая под пяткой, что вызывает сильные боли при ходьбе.

Сначала моя будущая пациентка обратилась к американскому доктору. Тот не долго думая сделал ей инъекцию глюкокортикостероидов. И, о, чудо! На следующий день она встала с постели без боли. И на тренировку поехала без боли. И в волейбол начала играть без боли. А потом, отбивая очередной раз мяч, подпрыгнула… и оторвала себе плантарную фасцию.

Пришлось хирургам делать операцию и пришивать на место поврежденную фасцию, а мне – проводить длительный и сложный курс реабилитации стопы.

И в-третьих, глюкокортикостероиды снимают воспаление!

«Что же в этом плохого?» – спросите вы, – «Для этого же их и применяют». Дело в том, что процесс воспаления включает сам организм, ему это нужно. Воспалительный процесс, словно сигнал SOS для систем и клеток нашего тела. Благодаря ему в поврежденную зону привлекаются нужные для восстановления и укрепления тканей вещества – запускается процесс регенерации. Боль, как часть сигнальной защиты организма, заставляет нас не двигать воспаленный сустав, дать ему покой, чтобы клетки и полезные вещества восстановили травмированную структуру. По сути, воспалением и болью организм нас как бы предупреждает: «Потерпи, не двигайся, идет ремонт».

Получается, если воспаления нет, нет и регенерации.

Глюкокортикостероиды моментально прерывают все естественные процессы, которые необходимы организму для нормального заживления травмы.

Именно так и произошло с внедрением диклофенака – тоже мощного противовоспалительного препарата – для лечения болей в спине. Не кто-то там, а Всемирная организация здравоохранения в своем время ввела протокол лечения боли при грыже межпозвонкового диска – пять инъекций этого самого средства. До сих пор врачи назначают пациентам данные уколы. А вот ВОЗ уже выпустила обращение о том, что сильно заблуждалась, вводя данный протокол. Статистические данные показали, что после начала активного применения этой рекомендации по всему миру резко, по экспоненте возросло количество операций на позвоночнике. Противовоспалительное средство прерывало процесс регенерации грыж, и состояние межпозвонковых дисков только ухудшалось, что и укладывало бедных пациентов на стол хирурга.

Также существуют воспаления суставов, вызванные инфекционным агентом, а гормональные препараты имеют известный побочный эффект – они подавляют местный иммунитет, который и призван бороться с инфекцией. Поэтому, если у человека иммунитет и так ослаблен, могут быть последствия вплоть до сепсиса.

Если воспаление неинфекционное и никак по-другому его снять не получается, то однократное введение глюкокортикостероидов в полость сустава действительно помогает. Но важно не забывать о побочных эффектах, описанных выше. Кроме того, дексаметазон считается менее вредным, по сравнению с бетаметазоном, но у него огромные кристаллы, которые царапают хрящ, ускоряя его разрушение. Поэтому и не знаешь, как из нескольких зол выбрать меньшее.

Применение инъекций глюкокортикостероидов должно быть оправданным с учетом всех их отрицательных эффектов.

Хондропротекторами называются вещества хондроитин и глюкозамин. Им приписывают чудодейственное свойство восстанавливать хрящи в суставах. Так говорят рекламные буклеты и презентации, предлагающие нам купить эти биологически активные добавки. Однако серьезные клинические исследования показывают, что хондропротректоры оказывают эффект не более, чем плацебо.

Во всем мире хондропротекторы считаются БАДом, а не лекарственным средством.

Потому что все исследования говорят о том, что хондроитин и глюкозамин не встраиваются в хрящ, не восстанавливают его. В ходе одного из исследований, чтобы выяснить, как организм усваивает хондропротекторы, различные формы глюкозамина пометили с помощью радиоактивного йода, а затем ввели его в виде инъекций и таблеток крысам. Результаты показали: одна из форм дала максимальную концентрацию в плазме лишь на 1,7 %. Остальные формы были обнаружены только в следовых количествах. Попросту говоря, хондропротректоры прошли через кровь и желудочно-кишечный тракт крыс и вышли естественным путем – с мочой и калом. В среднем, упаковка, как заверяет реклама, качественных хондропротекторов стоит от трех до пяти тысяч рублей. Стоит ли эти деньги спускать в унитаз?