Станислав Полторак – Психофармакотерапия и психотерапия пограничных психических расстройств (страница 6)

При том что фармакотерапия относится к биологическим методам лечения, не стоит забывать о том, что это процесс взаимодействия двух людей, где лекарственное средство выполняет функцию временного объекта со всеми присущими ему особенностями. Так, лекарство может частично заменять собой отсутствующего врача. Упаковка с медикаментом обладает успокоительным эффектом подобно тем вещам, которые связывают ребенка и родителей; когда взрослых нет рядом, делая разлуку переносимой. То есть, пользуясь терминологией L. Luborsky (1993), можно говорить о том, что имеющийся во внутреннем мире пациента образ врача находит в реальности внешнюю форму в виде таблеток, которые врач прописал. Эта связь может определять приверженность пациента определенному препарату, который ранее назначал ему врач, с которым у пациента сложились эмоционально значимые отношения, но обращение к нему в данный момент невозможно в силу ряда реальных причин (отъезд, смена места работы, декретный отпуск). Возможна определенная стигматизация препарата, когда его прием отождествляется пациентом с принадлежностью к конкретной социальной группе. Так, больной может настаивать на выписывании ему дорогостоящего «модного» медикамента, который, как он узнал, использовали известные политики, «звезды». Прием данного лекарства позволит ему бессознательно идентифицировать себя с особо успешными людьми. Этим же объясняется большая эффективность и лучшая переносимость препарата в тех случаях, когда идентичный препарат был привезен из-за границы или приобретен с большими трудностями. При этом назначение менее дорогостоящего лекарства, даже при его хорошей эффективности и безопасности, воспринимается почти как оскорбление и унижение. Определенная сложность может возникать при назначении препаратов, названия которых стали элементом городского фольклора и их прием является стигматизирующим, имплицитно включающим пациента в категорию психически больных.

Назначение фармакологического лечения обладает определенным символическим значением, как для пациента, так и для врача (Pava J. A., 1994). Пациент может связывать необходимость принимать лекарство с тем, что его расстройство имеет сугубо биологическую природу и является следствием «химического дисбаланса», когда проблема заключена исключительно в его головном мозге и никак не связана с его личностью, что подтверждает статус больного, а не проблемного человека. В то же время необходимость фармакотерапии может интерпретироваться как удар по самооценке с возникновением представлений о своей дефектности, и это становится источником негативных переживаний, смущения и стыда с развитием «депрессии по поводу депрессии». Возможен взгляд больного на фармакотерапию как стремление врача к контролю психических и соматических функций путем использования «особых высших знаний» о действии веществ и назначении лекарств, которые полностью «поработят волю и психику» пациента. Для тех больных, которым в процессе психотерапии подключается фармакологическое лечение, необходимость принимать препарат может означать сомнения в успехе, отказ от психотерапии врача, самого пациента или их обоих, или что данный врач-психотерапевт не в состоянии ему помочь. У специалиста необходимость назначения медикаментов может ассоциироваться с признанием своей психотерапевтической неэффективности. Способность облегчить страдания пациента может активизировать бессознательные фантазии о собственном всемогуществе. В некоторых случаях принятие решения о назначении лекарств может отражать изменения в чувствах по отношению к пациенту, к лечению, к собственным способностям и навыкам. Переход от психодинамической модели к феноменологической, в рамках которой врач занимает более жесткую общемедицинскую позицию, в большей или меньшей степени влияет на систему отношений врач – пациент.

При всем разнообразии комплаенс пациентов с пограничными нервно-психическими расстройствами обладает рядом общих особенностей: часто имеется гипо- или анозогнозическое отношение к болезни, когда индивид не идентифицирует себя со статусом больного человека, нуждающегося в лечебных мероприятиях, в том числе и в приеме лекарств; оценивает «свой случай, как слишком легкий, когда достаточно просто взять себя в руки». У части пациентов формируется соматоцентрическая внутренняя картина болезни с акцентированием внимания на вегето-соматических компонентах тревожно-депрессивной симптоматики, в связи с чем возникают представления о необходимости приема соответствующих препаратов. Определенный вклад в фиксацию на этой точке зрения вносит постановка диагноза вегетососудистой дистонии, столь частого в общей врачебной практике. Назначение психотропных препаратов мало согласуется у пациента с представлениями о своем заболевании и о соответствующих мишенях медикаментозного воздействия. Негативным ятрогенным последствием является и развитие у больного сомнений относительно эффективности психотропных препаратов, вследствие опыта приема антидепрессантов в низких и субтерапевтических дозах. Анализируя имеющуюся доступную информацию, представленную в медицинских справочниках и интернете, можно скорее сделать вывод о том, что вред от приема психотропных средств значительно превышает пользу, и это вполне объясняет настороженное отношение пациентов к фармакологическому лечению. Объективно существующие побочные действия препаратов, их влияние на значимые сферы жизни, возникающие сексуальные нарушения, увеличение массы тела влияют на самооценку больного и могут приводить к отказу от фармакотерапии даже при ее значительной эффективности. Ряд психотропных препаратов формируют зависимость и привыкание, часто эти представления распространяются на всю группу лекарственных средств, и у пациентов возникает страх, что, однажды начав принимать медикаменты, они уже не смогут без них обходиться. Другие опасения связаны со стигматизацией в роли психически больного. Общеизвестные седативные побочные эффекты психотропных препаратов приводят к развитию у пациентов страха эффекта «зомбирования», утраты индивидуальных личностных особенностей при их приеме.

Существуют проблемы, связанные с реакциями на фармакотерапию, обусловленные личностными особенностями и интрапсихическими конфликтами больного. Даже если врач, назначающий лекарства, не имеет психоаналитических знаний и занимает абсолютно нейтральную позицию в отношении пациента, он все равно автоматически формирует перенос, оживляя и приводя в действие паттерн отношений с родительскими фигурами. Все аспекты отношений с авторитетными лицами из прошлого выходят на авансцену. Чем больше врач их игнорирует и отрицает их присутствие, тем больше их влияние на лечение. Абстинентная позиция врача интерпретируется как невнимательная, игнорирующая, как подтверждение его «страха перед эмоциями» или их интенсивностью, что приводит к переживанию ситуаций ранней эмоциональной покинутости. Часто это связано с воспитанием в семьях, где родители стремились быстро решить проблемы при одновременном игнорировании эмоциональных потребностей ребенка. Необходимо учитывать и антиавторитарные реакции пациентов, когда согласие следовать врачебным рекомендациям воспринимается как унижение и подчинение авторитетной родительской фигуре. В этом случае неудачи психофармакотерапии могут переживаться как бессознательная месть пациента родителям. Полная автономия должна быть обязательно сохранена.

Психодинамическая составляющая фармакотерапии характерна для каждого случая, поэтому залогом успешного лечения является способность переключения от сбора фактов и конкретных советов по лечению к психодинамическому исследованию чувств, фантазий и поведения пациента и врача-психотерапевта.

Существуют определенные сложности одновременного использования психотерапии и психофармакотерапии. И в случае интегрированной терапии, когда психотерапевт сам назначает медикаменты, и при комбинированной терапии, когда лекарственная терапия и психотерапия осуществляются разными специалистами, помимо уже описанных, наблюдаются идентичные тенденции. Улучшение своего состояния пациенты могут «приписывать» медикаментам и обесценивать роль психотерапии, используя лекарства, как защиту от неприятных чувств.

В случае раздельного лечения (врач-психотерапевт и врач-психиатр) пациент «отыгрывает» свои аффекты и амбивалентность – один специалист «плохой», второй – «хороший», но роли могут и изменяться. Это может стать обременительным для лечебного процесса и привести к прерыванию лечения.

Еще одна причина прерывания лечения – во время психотерапии пациент не получает советов, как разрешить жизненную ситуацию. В этом случае срабатывает конфликт мотиваций врача-психотерапевта и пациента – между желанием получить инструкцию и не брать на себя ответственность за принятие самостоятельного решения и целью психотерапевтического процесса – позволить самому найти свой путь.

Пациенты прекращают психотерапию, если происходит развитие негативного переноса. Это связано с теми внутрипсихическими механизмами, которые пациент использует при контактах с другими людьми и миром, и является свидетельством особенностей его структуры личности. У определенной части пациентов метаморфозы отношений такого рода от идеализации до крайней девальвации неизбежны. Негативные чувства к врачу и терапии могут возникнуть в случаях, если пациент осознал, по его мнению, какие-то опасные или позорящие его желания и говорил о них с врачом-психотерапевтом, или не решился о них рассказать, но считает, что врач-психотерапевт понял все «компрометирующее», например: