Станислав Полторак – Психофармакотерапия и психотерапия пограничных психических расстройств (страница 5)

Чем более выражены в сложном генезе невроза биологические механизмы, тем большее значение приобретает фармакотерапия и, хотя ее продолжают рассматривать как основной фактор, прежде всего медико-биологического вмешательства, подчеркиваются ее прямые и опосредованные психотерапевтические эффекты. Фармакотерапия содействует психотерапевтическому процессу через реализацию своей специфической биологической активности. В отличие от приверженцев тезиса о капитуляции перед больным неврозом, в случае активного использования психотропных средств сторонники этих препаратов, не противопоставляя психотерапии фармакотерапию, видят основное назначение фармакотерапии в том, что она «открывает двери для психотерапии». Фармакотерапия может быть полезной при установлении контакта с больным, для укрепления терапевтической связи, демонстрируя больному компетентность врача. Путем ослабления симптомов фармакотерапия может устранить преграды на пути эффективного терапевтического общения, увеличивая степень свободы при изучении пациентами скрытых психологических конфликтов. Однако в большинстве случаев, особенно при неврозах развития, психотропные препараты решают не стратегические задачи достижения более длительного и устойчивого терапевтического результата, а лишь тактические, что определяется психогенной природой неврозов. В любом случае необходима конкретная четкая интеграция психо- и фармакотерапии (Karasu T., 1982; Hyland J., 1991).

Комплексное использование медикаментозной (биологической) терапии и психотерапии возможно на всех этапах лечения больных с невротическими расстройствами (Александровский Ю. А., 1997). Реализация всех лечебных эффектов определяется перестройкой функциональной активности системы психической адаптации. В процессе проведения лечебного курса значение психофармакотерапии и психотерапии в общем терапевтическом воздействии изменяется в зависимости от динамики состояния и стадии психотерапии.

Исходя из факта признания важности применения психотропных препаратов в комплексной терапии психогенных расстройств, наиболее актуальным становится вопрос о выборе препаратов для лечения конкретных нарушений.

Самыми распространенными нарушениями в структуре современных психогенных расстройств являются тревожные, фобические и панические состояния, а также различные их сочетания. В связи с этим первоочередное значение приобретают препараты, снижающие уровень тревоги, эмоционального напряжения, воздействующие на частоту, интенсивность и характер фобий и панических приступов. Более всего такие препараты представлены среди антидепрессантов, в частности, ингибиторов реаптейка серотонина и транквилизаторов (бензодиазепинов), в частности, препаратов с выраженным анксиолитическим действием.

Представители различных психотерапевтических направлений рассматривают мотивацию к психотерапии своих пациентов как необходимую предпосылку успешного лечения, поскольку высокая мотивация вызывает у больного активные действия в терапевтическом направлении. E. S. Paykel (1995) указывал, что «допускать к терапии пациентов с отрицательной мотивацией – означает существенно снизить их шансы на успех».

Как доказано специальными исследованиями (Лапин И. П. и соавт., 2000), отношение пациента и врача к лекарству, как и к другим видам терапии, – одна из характеристик личности как системы отношений, и именно она является важнейшей среди психологических факторов фармакотерапии.

Пациент, получая рецепт или само лекарство (Gabbard G. O., 2000), переживает сложную гамму ощущений: здесь и ожидания, и фантазии, и внутренние конфликты. Пациенту предлагают принять «инородное тело» – таблетку, – для того чтобы оказать ему помощь. Такое состояние часто включает конфликт с зависимостью: с одной стороны, желание доброго, сильного, любящего родителя/целителя, с другой – недоверие и страх, что пациент может стать более ранимым и зависимым от помощи кого-то. Неотъемлемая часть любого назначения лечения – плацебо-эффект – включается в психологическую атмосферу, в которую попадает пациент. Положительная плацебо-составляющая любого назначения лекарства активирует внутренние силы самолечения индивидуума. Отрицательная плацебо-составляющая может активировать пессимизм, недоверие к врачу и к лечению, подозрение и тенденции к саморазрушению, формируется отрицательный перенос.

Таким образом, позитивные ожидания пациентов, как от психотерапевтических воздействий, так и от фармакотерапевтических, являются необходимым прогностическим показателем благоприятного исхода интервенции: чем больше больной ожидает, что лечение принесет ему пользу, тем более успешным оно может оказаться в действительности.

В связи с широким распространением биопсихосоциальной парадигмы в современной медицине актуальным остается вопрос о соотношении фармакотерапии и психотерапии (Столыгво Л., 2010).

Преимущества одновременного использования психотерапии и фармакотерапии:

• Медикаменты позволяют уменьшить депрессию и тревогу, давая этим доступ к чувствам, подавленным основными аффектами (депрессией и тревогой), и позволяют лучше понять сущность нарушения.

• Редукция острых симптомов (тревога, тяжелая депрессия) позволяет пациентам осознать собственную силу (увеличивается самооценка, уменьшается чувство беспомощности).

• Применение медикаментов увеличивает чувство безопасности – у пациента есть возможность решать больше проблем во время психотерапии, он может смелее позволить себе говорить о своих страхах и фантазиях.

• Для некоторых пациентов важен эффект плацебо – факт получения лекарства действует на них дестигматизирующе, улучшает терапевтический альянс в психотерапии.

• По заключению исследователей школы эго-психологии, некоторые медикаменты (например, антидепрессанты последних поколений) улучшают личностное функционирование, освобождая силу, которая была направлена на борьбу с аффектами.

• Медикаменты уменьшают симптомы, но могут вызвать побочные эффекты – этот факт дает ценный опыт для переработки противоречивых аспектов жизни в психотерапии и в самой личности пациента; разговор о побочных эффектах медикаментов может дать представление об индивидуальности пациента и его эмоциональном опыте; ускорить или способствовать лечению при наличии выраженного сопротивления и феноменов переноса.

• Использование медикаментов дает возможность оценить ожидания пациента и его отношение к удаче и достижениям, особенно если его внутренние конфликты не дают ему возможности быть успешным.

• На фоне медикаментов улучшается способность к адаптации, появляется возможность искать новые жизненные стратегии.

• Психотерапия улучшает взаимодействие (compliance). Это актуально, т. к. результаты различных исследований доказывают, что как минимум 60 % пациентов принимают лекарства по своему усмотрению. В связи с тем, что многие пациенты не используют медикаменты согласно предписаниям врача, понимание причин неэффективного взаимодействия клинически очень значимо.

Определяя стратегию лечения, врачу-психотерапевту следует рассматривать пациента одновременно в двух плоскостях – психодинамической и феноменологической. Введение в медицинскую практику МКБ-10 привело к определенному игнорированию вопросов этиологии и патогенеза, прежде всего при пограничных нервно-психических расстройствах, сосредоточив внимание специалистов на описательном симптоматическом подходе (Васильева А. В., Полторак С. В., 2003). Хотя для врачей с большим стажем работы, чье профессиональное мировоззрение сформировалось в традиционных «школьных» представлениях и для кого патогенез имплицитно встроен в диагностический алгоритм, это, возможно, не является проблемой. Более молодые специалисты, особенно с недостатком навыков правильного проведения клинической беседы, нередко воспринимают пациента как носителя набора симптомов, игнорируя особенности его системы отношений и структуры личности. Для врача одной из наиболее сложных задач, которую приходится решать на разных этапах лечения, является определение, какой подход – психодинамический или биологический или их комбинация и в каком соотношении – является оптимальным для данного пациента в данный момент времени (Карвасарский Б. Д., 2005). При этом врач-психотерапевт должен обладать достаточно зрелой личностью, чтобы суметь совладать со своими собственными нарциссическими преувеличенными потребностями и инфантильными желаниями всесильности, быть в состоянии принять факт ограниченности наших знаний о психических расстройствах и преодолевать свою тревогу, связанную с неопределенностью и отсутствием полных гарантий при любом выборе метода лечения. При выстраивании терапевтической стратегии полезно ответить на ряд вопросов. Какова клиническая картина страдания пациента в психодинамическом понимании? Прежде всего, важно определить личностную организацию больного – невротическая, пограничная или психотическая личность вовлечена в процесс болезни. Другим важным аспектом является уровень личностной зрелости: наличие собственных интегрированных моральных правил и норм, уровень их жесткости и ригидности или эту функцию выполняет симптом, как, к примеру, при спонтанной ремиссии алкоголизма с развитием фобической и ипохондрической симптоматики и ограничительного поведения. Имеется ли у пациента адекватное представление последствий своих действий? В какой степени выражена способность к разграничению собственных переживаний и переживаний других людей? Большое значение имеют структура и составляющие мотивационных характеристик, паттерн используемых механизмов психологической защиты, степень их эффективности и адаптивности. Существенным аспектом является уровень дифференцированности пациента: необходимо оценить его способность одновременно видеть положительные и отрицательные стороны других людей и событий, различать их внешнюю и внутреннюю обусловленность, способность к разграничению собственных переживаний и переживаний других людей. Врачу-психотерапевту следует получить представления о разнообразии паттернов интерперсональных отношений у данного индивида (Колотильщикова Е. А., 2003). Важным является феноменологическое описание состояния больного, особенности основных симптомов и синдромов и их качественная характеристика, степень полиморфности и устойчивости симптоматики, степень реактивности состояния под влиянием внешних событий. Центральным должно быть решение относительно того, в какой степени актуальное представление о текущей клинической ситуации может обеспечивать максимально возможное эффективное лечение. Если же имеющаяся оценка состояния пациента приводит к менее чем эффективной терапии, то может ли смена подхода улучшить положение дел? Имеет значение хороший сбор анамнеза относительно того, какое лечение – фармакологическое или психотерапевтическое – и для каких симптомов было эффективным в прошлом. Важна оценка ситуации «здесь и сейчас», что требует от психотерапевта хороших навыков самонаблюдения. Насколько стабильно понимание пациента и не происходит ли в данный момент смена акцентов с психодинамического на биологический или наоборот. Если такой сдвиг возникает, то чрезвычайно важно иметь четкие представления о том, что его вызвало. Как это связано с тем, что происходит в отношениях между врачом и пациентом?