Станислав Полторак – Психофармакотерапия и психотерапия пограничных психических расстройств (страница 7)

– Страх быть зависимым от психотерапевта или влюбиться в него.

– Страх быть отвергнутым.

Терапия эффективна тогда, когда отношения врач-психотерапевт – пациент доверительны. Нет такой темы, которую нельзя было бы обсуждать в ходе психотерапии. Существенная часть пациентов обращается за помощью, когда у них уже есть значительные мешающие адаптации и выполнению ежедневных задач симптомы. В таких случаях, чтобы быстрее и эффективнее помочь пациенту, следует рассмотреть вопрос об одновременном использовании лекарственной терапии и психотерапии.

Современный этап в изучении патогенетических закономерностей тревоги, депрессии, паники и фобических нарушений характеризуется все большим удельным весом биологических исследований и переносом акцента на «эндогенные» механизмы в их происхождении. В этом плане тревожные неврозы рассматриваются не в рамках психогений, а как заболевания, имеющие пока еще не ясные эндогенные причины, что сближает их с аффективной патологией и шизофренией. Хорошо известно, что одной из первых биологических теорий тревоги была концепция, предложенная James W. и Lange C. (1884, 1887), в которой происхождение эмоций и, в частности, тревоги связывалось с первичными сенсациями в области различных периферических органов (сердца, скелетной мускулатуры, потовых желез), которые, в конечном счете, расценивались потом как тревога. Данная концепция не потеряла своего значения по настоящее время, и в ее пользу говорят данные об эффективности бета-адреноблокаторов при лечении некоторых вариантов тревожных состояний. В контексте этой концепции можно рассматривать и современные данные о кардиальной патологии, как запускающем, триггерном факторе генеза приступов паники (повышенная частота пролапса сердечных клапанов). Современная концепция отличий в патогенезе различных вариантов тревоги в корне изменила терапевтические подходы к лечению данных состояний. В настоящее время при этом акцент делается на методах биологической терапии (психофармакотерапии), а не психотерапии, как это было принято ранее. К настоящему времени твердо установлено, что терапия тревожных расстройств должна строиться с учетом их дифференциации и эффективности различных классов психотропных соединений, при том или ином варианте тревоги.

Собственно современный этап в лечении тревожных расстройств берет начало с шестидесятых годов ХХ века, когда в работах Klein D. F. и Fink M. (1962) было показано, что антидепрессант трициклического строения имипрамин (мелипрамин) по своей эффективности превосходит хлорпромазин при лечении больных с эпизодами острой тревоги и агорафобией. Это позволило авторам выделить больных с тревожными состояниями, хорошо реагирующими на терапию антидепрессантами. Группа этих больных была гетерогенной в демографическом, психопатологическом и клиническом плане, и симптоматика характеризовалась хронической тревожностью, эпизодами острой тревоги, фобиями с поведением избегания, расстройствами настроения и ипохондрическими переживаниями. Klein D. F. (1987) рассматривал панику в рамках ядерного психопатологического события, определяющего всю картину болезни и предопределяющего высокую эффективность имипрамина. В этих же работах было установлено, что имипрамин, купируя собственно ПП, не оказывает действенного влияния на ожидаемую тревогу.

Появление в 1950-х годах ингибиторов моноаминоксидазы (ИМАО) и трициклических антидепрессантов (ТЦА) революционизировало терапевтические подходы в области аффективной патологии. Антидепрессивные свойства обеих групп препаратов (ИМАО и ТЦА) были открыты случайно. Первым психотропным препаратом, который создавался целенаправленно, стал имипрамин, однако его создавали как потенциальный антипсихотик, но при испытании оказалось, что он эффективен только в отношении депрессивной симптоматики у больных шизофренией. Это и обусловило его применение как антидепрессанта. Впоследствии появились уже давно известные и хорошо себя зарекомендовавшие препараты амитриптилин, азафен, анафранил, лудиомил и многие другие, но целью нашего обзора являются препараты, появившиеся в последние десятилетия и открывшие новые возможности в лечении аффективных расстройств.

Для лечения ожидаемой тревоги более целесообразным является применение бензодиазепинов или психотерапевтических мероприятий. Один из постулатов лечения тревожно-фобических расстройств – ведущая роль психотерапии и подчиненное, вспомогательное место психофармакотерапии. В теоретическом и отчасти в практическом плане это положение справедливо, если исходить из понимания тревожно-фобических расстройств как непсихотических расстройств психогенной или психогенно-личностной природы.

В большинстве же случаев лечение тревожно-фобических расстройств в реалиях нашей страны должно быть комплексным, включающим и психотерапию, и фармакотерапию, иногда оно бывает и только медикаментозным. Фактически психотерапия и фармакотерапия во многих случаях занимают равное по значимости место в коррекции пограничных психических расстройств. Такая ситуация связана с рядом обстоятельств: недостаточное количество квалифицированных психотерапевтов, сложность проведения длительной индивидуальной психотерапии в условиях государственных психиатрической и психотерапевтической служб, чрезмерно высокая стоимость для большинства больных психотерапии в коммерческих психотерапевтических учреждениях. Наконец, во многих случаях параллельное лечебное воздействие и на психическую, и на биологическую составляющую невротических расстройств логично и оправданно. К достоинствам психофармакотерапии в целом относятся простота и удобство применения медикаментов, быстрота действия, возможность длительного амбулаторного использования многих препаратов, относительно широкий выбор психофармакологических средств, адресованных к разным проявлениям невротических расстройств, позитивное влияние на податливость больного психотерапии, и ее эффективность, экономия времени врача и больного. Психофармакотерапия тревожных расстройств обладает и целым рядом недостатков (Александровский Ю. А., 1973, 1982; Аведисова А. С., 2006; Greenblatt D. J., 1991, 1995): нечеткость или спорность показаний к применению части препаратов, недостаточная эффективность медикаментозной терапии при некоторых формах невротических расстройств, ее преимущественно симптоматическое действие, сходство побочных действий некоторых препаратов с невротическими проявлениями и, как следствие, возможность усиления последних в ходе лечения, несовместимость амбулаторной фармакотерапии с некоторыми видами деятельности, негативное отношение части больных неврозами к психофармакологическим средствам, высокая стоимость многих препаратов последних поколений. Психофармакотерапия, в отличие от некоторых видов психотерапии (когнитивно-поведенческой, интегративной), обладает преимущественно симптоматическим, отчасти патогенетическим, но не этиотропным действием. Вместе с тем, преходящее лекарственное улучшение может перейти в стойкую ремиссию за счет лечебного влияния временного фактора. Тактика фармакологического лечения тревожно-фобических состояний должна предусматривать тщательную оценку симптоматики в динамике и оценку уровня социальной дезадаптации. Следует учитывать количество, интенсивность, частоту приступов, степень ожидаемой и генерализованной тревоги, выраженность фобического компонента, а также наличие ипохондрических переживаний и депрессивной симптоматики. Поскольку приступ тревоги является центральным, пусковым звеном в механизме тревожно-фобических расстройств, основной акцент в терапии должен быть сделан на блокаде тревожной и панической симптоматики. Психофармакологические препараты, преимущественно применяемые в терапии невротических расстройств, – это транквилизаторы и антидепрессанты, которые делят первое – второе места по значимости среди классов психофармакологических средств в лечении неврозов.

Механизм действия бензодиазепиновых транквилизаторов (БДТ) был открыт в конце 1970-х годов (Frances A., Dunn P., 1975; Lang P. J., 1977; Greenblatt D. J., 1981), когда в мозге человека и животных были обнаружены места специфического связывания – бензодиазепиновые рецепторы (БДР), которые локализованы в ЦНС на синаптической мембране ГАМК-ергических нейронов и находятся в непосредственной связи с ГАМК-рецептором, а конкретнее – с ГАМК-А-рецептором, который с другими рецепторами и субъединицами образует надмолекулярный комплекс хлорного канала. Наряду с БДР, в супрамолекулярный комплекс входят ГАМК-А-рецептор, барбитуровый сайт, стероидный компонент, Ro 544664, Zn, аверметин, которые связаны с хлорным каналом. ГАМК-А рецептор является гетероолигомером пентамерной структуры. Различают альфа, бета, гамма, омега подтипы рецепторов, и из них известны, например, 6 вариантов альфа и 2 варианта бета. Состав известного ГАМК-А-рецептора включает 2 альфа, 2 бета, 1 гамма и 1 омега подтипы. БДР тоже поликомпонентен по подтипам. Различают БДР 1 и БДР II. БДР 1 состоит из альфа-1, бета-2, гамма-2. До настоящего времени полностью не открыта нейробиологическая значимость этой гетерогенности подтипов рецепторов. Однако, в настоящее время она используется для поиска избирательно действующих веществ. Принцип действия бензодиазепинов, в частности, состоит в следующем: БДТ связываются с БДР (подтип альфа-1 и гамма- 2), увеличивается сродство к ГАМК-А-рецептору, выделяется ГАМК, которая взаимодействует с двумя бета-подтипами рецепторов – усиливается частота открытия хлорных каналов; увеличивается ток хлора внутрь нейрона – происходит гиперполяризация мембраны и развивается процесс торможения (подавление нейронной активности). С этим механизмом связано как терапевтическое действие, так и развитие побочных эффектов, ограничивающих применение этих средств (седация, снижение мнестических способностей, внимания и обучения, зависимость, миорелаксация и др.). Несмотря на ограничения, препараты этого класса являются средствами первого выбора (Мосолов С. Н., Калинин В. В., 1998; Александровский Ю. А., 2004; Аведисова А. С., 2006) при лечении любого тревожного расстройства.