Сиддхартха Мукерджи – Царь всех болезней. Биография рака (страница 97)
Постепенно накапливающиеся достижения могут вылиться в принципиальную трансформацию. В 2005 году научные издания завалило лавиной статей, несущих одну и ту же примечательную весть: национальный портрет рака изменился – не очень сильно, но принципиально[905]. Смертность от большинства основных видов рака – легких, молочной железы, прямой кишки и простаты – неуклонно снижалась в последние 15 лет. Это был не радикальный поворот, а скорее устойчивое истощение: каждый год смертность падала примерно на процент. Темпы вроде бы скромные, однако накопительный эффект оказался заметным: за период с 1990 по 2005 год смертность от онкологических заболеваний сократилась на 15 % – небывалое событие в истории этого недуга[906]. Империя рака по-прежнему оставалась огромной – в 2005 году она убила больше полумиллиона жителей США, – но все же начинала терять силу, съеживаясь по краям[907].
Что же вызвало это постепенное уменьшение? Однозначно здесь ответить нельзя. В случае рака легких драйвером послужила первичная профилактика – медленный отказ от курения, инициированный исследованиями Долла с Хиллом и Уиндера с Грэмом, подкрепленный докладом главного хирурга и доведенный до кондиции сочетанием политической активности (закон о предостережениях на сигаретных пачках), юридической изобретательности (процессы Бэнцхафа и Чиполлоне), медицинского просвещения и антитабачной пропаганды.
В случае рака толстой кишки, как и шейки матки, почти наверняка сработала вторичная профилактика – скрининг. Опухоли толстой кишки обнаруживали все раньше и раньше, нередко еще до злокачественной трансформации, и лечили относительно скромными операциями. Скрининг рака шейки матки с помощью мазков Папаниколау рутинно предлагали медицинские центры по всей стране, и предраковые повреждения тоже удаляли щадящей хирургией[908].
В случае лимфом, лейкозов и рака яичек смертность падала благодаря достижениям химиотерапии. Для детского ОЛЛ стандартный уровень излечения составлял 80 %. Настолько же излечимой оказалась и болезнь Ходжкина, равно как и некоторые крупноклеточные агрессивные лимфомы. И в самом деле, для болезни Ходжкина, рака яичек и детских лейкозов самым злободневным теперь был вопрос не о том, как
Но, пожалуй, символичнее всего стало уменьшение смертности от рака молочной железы: в нем ярче выразился накопительный эффект мелких побед и сотрудничества, акцентировалась важность разнофланговой атаки на рак. С 1990 по 2005 год смертность от этого вида рака упала на беспрецедентные 24 %. Должно быть, основными факторами этого снижения стали три метода: маммография (способ диагностики, направленный на выявление ранних, а значит, предотвращение инвазивных стадий рака), хирургия и адъювантная химиотерапия (послеоперационное лечение, призванное очистить организм от оставшихся злокачественных клеток). Дональд Берри, статистик из Хьюстона, попытался ответить на спорный вопрос: чей вклад в эту победу больше – маммографии или химиотерапии? Что здесь лучше сработало на самом деле – профилактика или медикаментозное лечение?[909]
Ответ Берри тушил давно разгоревшийся пожар раздора между поборниками профилактики и химиотерапии. Оценив эффекты каждого из этих подходов в отдельности, Берри пришел к лестному для обеих сторон выводу: маммография и химиотерапия снижали смертность от рака в равной мере – на 12 %, что в сумме и давало те 24 %[910]. Перефразировав Библию, Берри подвел итог: “Никто не трудился напрасно”[911].
Все это были фундаментальные, важные и решительные победы, одержанные благодаря фундаментальным и решительным усилиям. Но, по правде говоря, то были заслуги другого поколения – плоды открытий 1950-1960-х. Главные концептуальные прорывы, из которых выросли новые направления лечения и диагностики, предшествовали большинству находок клеточной биологии рака. Ошеломляющим рывком, всего за 20 лет, ученые разведали фантастический новый мир: мир странствующих онкогенов и мутантных генов-супрессоров, которые командовали клеточным делением, спуская рак с цепи; мир хромосом, отломанные головки которых присоединялись к другим хромосомам, образуя генетические химеры; мир искаженных сигнальных путей, не позволяющих раковым клеткам умирать. Однако терапевтические достижения, приводившие к медленному снижению смертности, ни в малейшей степени не базировались на этой новейшей онкобиологии. Непоколебимая стена отделяла новую науку от старой медицины. Мэри Ласкер жаждала добиться эпохального сдвига в онкологии. Однако сдвиг, случившийся тогда, принадлежал иной эпохе.
Мэри Ласкер умерла от сердечной недостаточности в 1994 году[912]. Она давно уже жила под заботливым присмотром в своем особняке в Коннектикуте, физически отдалившись от горячих эпицентров онкологических исследований и политических кухонь Вашингтона, Нью-Йорка и Бостона. В 93 года ее жизни уложился практически весь бурный и преобразующий век биохимической науки. В преклонном возрасте Ласкер утратила свой знаменитый энтузиазм и редко говорила о достижениях или разочарованиях в Войне с раком. И все же она рассчитывала, что при ее жизни онкология достигнет большего, сделает более уверенный рывок к фарберовскому “универсальному лечению”, а то и вовсе одержит решительную победу. Многогранность и стойкость – абсолютная, деспотичная власть рака – выставила присмиревшим и посрамленным даже самого решительного и упорного противника.
В 1994 году, через несколько месяцев после смерти Мэри Ласкер, онкогенетик Эд Харлоу чутко уловил одновременно характеризующие ту эпоху смертные муки и восторг[913]. Под занавес недельной конференции в знаменитой Лаборатории в Колд-Спринг-Харбор, охваченный головокружительным предвкушением последствий впечатляющих достижений в биологии рака, Харлоу не удержался от отрезвляющего замечания: “Наши знания <…> молекулярных дефектов при раке стали результатом двадцати лет ревностных трудов в сфере молекулярной биологии. Однако вся эта информация не переводится ни в эффективное лечение, ни в понимание того, почему многие нынешние подходы оказываются успешными, а другие нет. Какое разочаровывающее время”.
Прошло больше 10 лет, но то же самое разочарование настигло и меня в стенах массачусетской больницы. Однажды я наблюдал, как Том Линч, специалист по раку легких, мастерски излагает суть канцерогенеза, онкогенетики и химиотерапии новой пациентке, женщине средних лет с бронхиолоальвеолярным раком. Профессор истории, она обладала серьезным характером и острым, стремительным умом. Сидя напротив нее, Линч рисовал картинки, объясняя ей специальные термины. Клетки в ее бронхах, начал он, приобрели генетические мутации, позволяющие им бесконтрольно, автономно делиться. Эти клетки образовали опухоль, и у них появилась склонность к дальнейшим мутациям, которые позволят им мигрировать, проникать в другие ткани и образовывать там метастазы. Химиотерапия стандартными препаратами – карбоплатином и таксолом – с последующим облучением поможет убить эти клетки и, вероятно, помешает им рассеяться по другим органам. Самый лучший сценарий предполагает, что мутантные клетки погибнут и рак излечится совсем.
Пациентка внимательно наблюдала за тем, как Линч откладывает ручку. Объяснение казалось стройным и логичным, но ее подкованный ум мгновенно уловил в этой логической цепочке недостающее звено. Какова связь между всеми этими механистическими объяснениями болезни и предложенным ей лечением? Как, интересовалась она, карбоплатин “починит” сломавшиеся гены? Как таксол узнает клетку, которая несет мутацию и должна быть убита?
Она уловила самую суть разобщенности, хорошо знакомой всем онкологам. Почти десятилетие практическая онкология жила словно бы внутри герметичной консервной банки, на которую с одной стороны давила все нарастающая масса биологических прозрений о природе рака, а с другой ее подпирала глухая стена медицинского застоя, неспособного извлечь из этих прозрений никакой реальной пользы. Зимой 1945 года Вэнивар Буш писал президенту Рузвельту: “Поразительные достижения медицины в военные годы оказались возможны лишь потому, что мы располагали огромным заделом научных знаний, накопленных в ходе разноплановых фундаментальных исследований до войны”[914].
Для рака этот “задел научных знаний” достиг критической точки. Кипение науки, как любил себе представлять этот процесс Буш, неизбежно порождает что-то вроде пара – неумолимо нарастающее давление, способное найти выход лишь в технологии. Онкологическая наука изнемогала от потребности сбросить пар в форме принципиально новой онкологической медицины.
Новые лекарства от старых раков
Идеальной терапии еще не разработано. Большинство из нас верит, что она не будет включать в себя ядовитые цитотоксические препараты, и потому поддерживаем фундаментальные исследования, направленные на более глубокое понимание биологии опухолей. Но <…> мы должны делать все возможное тем, чем располагаем сейчас.