Сиддхартха Мукерджи – Царь всех болезней. Биография рака (страница 75)

Я пристально наблюдал за этой “реанимацией”. В разговоре с пациенткой Линч оттягивал ее внимание с результатов на процесс лечения, легко и ненавязчиво преподнося уйму информации. Он рассказал Фитц о ее опухоли, сообщил, что операция прошла успешно, расспросил о ее семье и обмолвился о своей. Его дочка вечно жалуется, что в школе слишком много уроков. А у Фитц есть внуки? Живет ли рядом кто-то из детей? А потом он начал то тут, то там вставлять в разговор числа, да так непринужденно, что я только диву давался.

– Вы где-то могли прочитать, что при вашей разновидности рака вероятность местного рецидива или метастазирования довольно велика, – сказал он. – Быть может, даже 50–60 %.

Пациентка кивнула, мгновенно напрягшись.

– Что ж, когда такое случается, мы в состоянии позаботиться об этом.

Я обратил внимание на то, что он сказал “когда”, а не “если”. Числа сообщали статистическую правду, но в самой формулировке крылись нюансы. То же самое с “позаботиться” вместо “вылечить”. Забота, не исцеление. Беседа продолжалась около часа. В его подаче информация была будто бы живой, текучей, готовой в любой момент застыть, но остаться обсуждаемой – словно стекло, идеально прозрачное, но способное принять любую форму в руках опытного стеклодува.

Паникующей женщине с третьей стадией рака молочной железы критически важно усмирить воображение перед дачей согласия на химиотерапию, способную продлить ей жизнь. А 76-летнему мужчине с терминальной стадией устойчивой к лекарствам лейкемии, пробующему новый курс агрессивной экспериментальной химиотерапии, важно примирить воображение с реальностью, что его недуг неизлечим. Ars Longa, vita brevis. Медицинскую науку постигать долго, учит нас Гиппократ, “а жизнь коротка, возможность мимолетна, опыт обманчив, решение затруднительно”.

Середина и конец 1980-х были необычайно суровым временем для терапии рака, в котором надежды смешивались с разочарованием, а стойкость – с отчаянием. Врач и писатель Абрахам Вергезе вспоминал[738]:

Сказать, что для мира западной медицины это было время нереальной, непревзойденной самоуверенности, граничащей с зазнайством, – значит еще ничего не сказать. <…> Если результат лечения оказывался плачевным, так это потому, что боец был старым, протоплазма хилой или пациент обратился к врачу слишком поздно, – но ни в коем случае не потому, что медицина бессильна. Казалось, медицина может практически все. <…> Хирурги вроде Тома Старцла <…> проводили двенадцати-четырнадцатичасовые «кластерные операции», в ходе которых из донора извлекали печень, поджелудочную железу, двенадцатиперстную и тощую кишки и пересаживали их пациенту, брюшная полость которого, прежде пораженная раком, теперь была выпотрошена и вычищена, чтобы принять весь этот букет органов. Томас Старцл был иконой того периода медицины, тех доспидовых деньков с дежурствами через ночь.

Однако выпотрошенные и одаренные “букетом” новых органов пациенты все равно заваливали дело: им удавалось пережить операцию, но не болезнь.

Химиотерапевтическим эквивалентом такой массированной хирургической атаки, как множественная пересадка органов, стала аутологичная трансплантация костного мозга (ауто-ТКМ), прогремевшая в США и других странах в середине 1980-х. Ауто-ТКМ основывалась на смелом предположении. С тех пор как в 1960-х высокодозные многокомпонентные схемы доказали свою эффективность в лечении острых лейкозов и болезни Ходжкина, химиотерапевтов мучил один вопрос: а вдруг солидные опухоли – вроде рака молочной железы или легких – не поддаются им просто из-за слабости лекарственного удара? Иные из врачей фантазировали, нельзя ли дальнейшим повышением доз цитотоксических препаратов подвинуть организм больного еще ближе к пределу выживания, к краю бездны. Может, потом удастся оттащить пациента от края, а рак останется в пропасти? Что будет, если удвоить или даже учетверить дозировку?

Предельные дозировки лекарств устанавливают в зависимости от их токсичности для нормальных клеток. Для большинства химиопрепаратов этот предел определяют по костному мозгу – непрерывно работающей фабрике по производству клеток, которая, как обнаружил Фарбер, крайне чувствительна к цитотоксическим веществам. Лекарства, убивающие опухолевые клетки, не щадят и клетки костного мозга, продуцирующие кровь. Именно эта чувствительность костного мозга и определяла внешние горизонты химиотерапевтического дозирования. Костный мозг задавал высоту непреодолимого барьера, ограничивающего возможности смертоносной атаки на рак, – “красного потолка”, как окрестили его онкологи.

Однако в конце 1960-х этот потолок все же приподнялся. Один из первых протеже Фарбера, Эдвард Доналл Томас, продемонстрировал в Сиэтле, что костный мозг, как почки или печень, можно извлекать из человека и затем возвращать ему же (аутологичная трансплантация) либо пересаживать другому человеку (аллогенная трансплантация)[739].

Аллогенная трансплантация, то есть пересадка чужеродного костного мозга, оказалась делом капризным – непредсказуемым, коварным, а то и вовсе смертельным. Однако при некоторых видах рака, особенно при лейкемии, она сулила потенциальное исцеление. Можно, например, высокодозной химиотерапией полностью уничтожить патологичный костный мозг и заменить его свежим да чистым от донора. Правда, такой “привитый” костный мозг может начать атаковать не только остаточные раковые, но и нормальные клетки по всему организму реципиента – это смертоносное осложнение назвали реакцией (или болезнью) “трансплантат против хозяина”. Однако у некоторых пациентов эта тройная атака – агрессивная химиотерапия, замена костного мозга и нападение чужеродных клеток на опухоль – может стать необычайно мощным средством против рака. Процедура эта очень опасна. В первоначальном испытании Томаса в Сиэтле из 100 пациентов выжило только 12[740]. Однако в начале 1980-х врачи уже применяли этот метод против рефрактерной лейкемии, множественной миеломы и миелодисплазии – болезней, от природы устойчивых к химиотерапии. Аллотрансплантация давала скромные результаты, но некоторых пациентов все же позволяла вылечить окончательно.

Аутологичная трансплантация была, по сути, близнецом аллогенной, но не идентичным, а разнояйцевым. У пациента забирали часть его собственного костного мозга, замораживали, а при необходимости подсаживали обратно – никаких доноров искать не требовалось. Принципиальной целью здесь была не замена пораженного костного мозга на здоровый, а максимальное увеличение дозы химиотерапии. Перед началом лечения у пациента отбирали и замораживали костный мозг, содержащий кроветворные клетки, затем уничтожали рак зашкаливающими дозами цитотоксических препаратов и подсаживали обратно костный мозг, не подвергавшийся воздействию ядов. Такая процедура позволяла – хотя бы теоретически – довести дозы токсичных лекарств до максимума.

Для поклонников высокодозной химиотерапии ауто-ТКМ сокрушила последнее, важнейшее препятствие. Теперь можно было пробовать пяти-, а то и десятикратные дозы лекарств в ядовитейших комбинациях, прежде считавшихся несовместимыми с жизнью. В числе первых и самых пылких сторонников этой стратегии был и “Том” Фрай – осмотрительный, уравновешенный в суждениях Фрай, перебравшийся из Хьюстона в Бостон на пост директора Института Фарбера. В начале 1980-х Фрай пришел к выводу, что режим высокодозной комбинированной терапии, подкрепленный трансплантацией костного мозга, – единственное возможное решение в лечении рака.

Для проверки этой теории Фрай надеялся запустить одно из самых амбициозных клинических исследований в истории химиотерапии. С присущим ему чутьем на звучные названия Фрай окрестил новый протокол “Программа аутологичной трансплантации костного мозга при солидных опухолях” (англ. STAMP, что означает в том числе “топтать”). В этом названии воплотилась сокрушительная ярость онкологии тех лет: если без грубой силы не обойтись, применим грубую силу! STAMP была призвана вытоптать рак испепеляющей химической нагрузкой. “У нас есть средство от рака груди”, – с нехарактерным для него запредельным оптимизмом заявил Фрай коллеге летом 1982-го[741]. В исследование еще не зачислили ни единого пациента.

Фрай втайне верил: протокол ВАМП преуспел не только благодаря уникальной синергии химиопрепаратов, но и благодаря уникальной синергии сотрудников НИО – живительному коктейлю из блестящих молодых умов и готовых к риску тел, собравшихся в Бетесде в период между 1955 и 1960 годами. Спустя 20 лет Фрай попытался воссоздать эту плодотворную атмосферу в Бостоне, безжалостно увольняя утративших хватку старых сотрудников и заменяя их свежей кровью. “Конкуренция была страшнейшая, – вспоминал онколог Роберт Мейер. – Настоящая скороварка, где молодежь соревновалась со старшим поколением”[742]. Главным способом академического продвижения стали клинические исследования, которые теперь запускали одно за другим с жуткой, почти спортивной одержимостью. Институт Фарбера пропитался метафорами войны. Рак был злейшим врагом, а это место – полем главной, эпической битвы. Лабораторное и клиническое пространства в нем намеренно смешивали, создавая впечатление сложно устроенного и отлаженного механизма, работающего на достижение единой цели. На развешанных в лабораториях грифельных досках белели запутанные схемы с зигзагообразными стрелками и черточками, которые изображали линию жизни раковой клетки. Проходя по узким коридорам института, можно было легко ощутить себя в гигантском подземном бункере, где в глаза так и лезла технологическая доблесть, а каждая молекула воздуха готова была броситься в бой.