Сиддхартха Мукерджи – Царь всех болезней. Биография рака (страница 74)
Однако какую мощную камеру ни бери, рак не подчиняется этому простому правилу. Поскольку пациенток с раком молочной железы убивают метастазы, то, конечно, возможность выявить и удалить опухоль, которая еще не успела метастазировать, спасает жизни. Но правда и то, что дать метастазы способна и совсем небольшая опухоль. Даже в крохотном, едва заметном на маммограмме новообразовании может быть заложена генетическая программа, которая заставит его дать метастазы очень рано. И напротив, крупные опухолевые массы могут быть генетически доброкачественными и не склонными к метастазированию. Иными словами, размер важен – но лишь до определенной степени. Различия в поведении опухолей обусловлены не только количественными, но и качественными параметрами их развития.
Застывшая картинка не в состоянии выявить эти качественные изменения. Обнаружение и удаление “маленькой” опухоли отнюдь не гарантирует избавление от рака – хоть этот факт мы и отказываемся принимать. В конце концов, маммография, как и мазок Папаниколау, – это портрет рака во младенчестве. Однако всякий портрет создается в надежде ухватить и передать что-то важное о модели: ее душу, внутренний мир, поведение и даже будущее. “Все фотографии точны, – любил повторять художник Ричард Аведон, – [но] правды нет ни в одной”[732].
Если “правда” о любом раке запечатлена в его поведении, то какими же средствами можно уловить это загадочное свойство? Как ученым осуществить важнейший переход от возможности просто видеть рак к пониманию его злокачественного потенциала, его слабых мест, характера его распространения – словом, его будущего?
В конце 1980-х наука о профилактике рака застряла как раз на этом критическом перекрестке. В головоломке недоставало самого важного элемента – понимания глубинной природы канцерогенеза, механизмов, превращающих обычные клетки в злокачественные. Хроническое воспаление в результате заражения вирусом гепатита В или бактерией
Если такие мутации удастся выявить, поможет ли это разработать более осмысленные подходы к предотвращению рака? Вместо еще более масштабных маммографических испытаний провести, например, исследования более разумные, ранжирующие женщин по степени риска – выявлением у них мутаций, предрасполагающих к раку молочной железы, – и уделяющие повышенное внимание именно группе высокого риска? Позволит ли такая стратегия в сочетании с усовершенствованными технологиями уловить индивидуальность рака точнее, чем простое статичное изображение?
Похоже, отрасль лечения онкологических заболеваний уперлась в ту же проблему. Хаггинс и Уолпол продемонстрировали, что знание внутренней механики раковой клетки способно выявить ее уникальные слабые места. В любом случае открытие должно было идти снизу вверх – от раковой клетки к лечению. “К концу десятилетия, – вспоминал Брюс Чебнер, бывший руководитель онкотерапевтического отделения НИО, – сложилось впечатление, будто вся онкология – что лечение, что профилактика – уткнулась в фундаментальное ограничение знаний. Мы пытались победить рак, не понимая сущности раковой клетки, что очень напоминало стремление запустить ракету, не разбираясь в двигателях внутреннего сгорания”[733].
Но многие с ним не соглашались. В условиях, когда скрининговые тесты все еще сильно сбоили, доступных канцерогенов было пруд пруди, а понимание механизмов канцерогенеза не вышло из колыбели, стремление начать полномасштабное терапевтическое наступление на рак достигло апогея. Химиопрепараты были ядовитейшими из ядов, и чтобы отравить ими раковую клетку, не нужно было понимать ее природу. В свое время поколение адептов радикальной хирургии наглухо заперлось в операционных и довело дисциплину до ужасающего предела. Теперь точно так же поступало поколение радикальных химиотерапевтов: если для победы над раком придется убить все делящиеся клетки в организме – да будет так. Эта фанатичная убежденность завела онкологию в ее самые черные времена.
Топчи!
Я рассеиваю их, как прах земной, как грязь уличную мну их и топчу их.
Лечить рак – все равно что бить собаку палкой, чтобы избавить ее от блох.
Февраль всегда был для меня самым тяжелым месяцем. В 2004-м он прибыл под залпы смертей и рецидивов, и каждый из них, поразительно четкий, как ружейный выстрел в морозной тиши, пробирал до костей.
Стив Гармон, которому было всего 36, страдал раком пищевода, разросшимся близ входа в желудок. Полгода он мужественно продирался через все круги химиотерапевтического ада. Терзаемый, пожалуй, мучительнейшей тошнотой из всех, которые мне довелось наблюдать, он все же заставлял себя есть ради поддержания веса. По мере того как опухоль подтачивала его неделю за неделей, Стивом все сильнее овладевало патологическое стремление контролировать вес с точностью до унции, как будто он боялся, что сойдет на нет, достигнет нулевой отметки.
В то же время с каждым визитом в клинику рос его семейный эскорт: трое детей, приходивших с книжками и играми, обреченно наблюдали, как отца колотит озноб; брат сперва с подозрением, а потом обвиняюще косился, пока мы назначали и переназначали Стиву противорвотные; жена стойко управляла этой свитой на протяжении всего мероприятия, как если бы это было чудовищно незадавшееся семейное путешествие.
Однажды утром, найдя Стива в кабинете химиотерапии одного, я спросил, не желает ли он проходить процедуру в отдельной палате: быть может, его семье и детям все это слишком тяжело?
Стив отвел взгляд, но я заметил мелькнувшее в нем раздражение.
– Я знаю, какова статистика. – Голос его звучал напряженно, словно туго натянутая струна. – Будь я один, даже и не пытался бы. Я делаю это
“Человек умирает потому, – писал Уильям Карлос Уильямс, – что смерть овладевает его воображением”[735]. В тот месяц смерть овладела воображением моих пациентов, а на мою долю выпало их воображение освобождать. Процедура эта так трудна, что и словами не передать, – куда сложнее и деликатнее введения лекарств и даже хирургии. Легко занять воображение ложными обещаниями, но гораздо труднее – неоднозначной, сложной правдой. Здесь приходится с исключительной точностью отмерять и переотмерять, повышать и тут же понижать содержание кислорода в психологическом респираторе. Если его будет слишком много, воображение впадет в заблуждение. Если слишком мало – оно полностью задушит надежду.
Дэвид Рифф в горьких мемуарах о болезни своей матери, Сьюзен Зонтаг, описывает ее встречу со знаменитым нь10-йоркским врачом[736]. У Зонтаг, пережившей рак молочной железы и матки, диагностировали миелодисплазию, предраковое состояние, нередко перерастающее в лейкемию. (Миелодисплазию вызвала высокодозная химиотерапия, которой лечили другие виды рака.) Знаменитый врач – Рифф называет его “д-р А.” – был настроен пессимистичнее некуда. Надежды нет, заявил он прямо в лоб. И ничего не остается, кроме как ждать, пока в костном мозге не вспыхнут очаги рака. Все пути к спасению перекрыты. Его Слово было окончательным, незыблемым, высеченным в граните – статичным. “Подобно многим врачам, – вспоминает Рифф, – он говорил с нами как с детьми, разве что без той заботы, с которой разумные взрослые подбирают слова при разговоре с ребенком”[737].
Крайняя жесткость этого вердикта и его надменная окончательность стали для Зонтаг почти смертельным ударом. Безнадежность лишает силы дышать. Особенно женщину, которая хотела жить вдвое энергичнее, вдыхать мир вдвое быстрее, чем кто-либо иной, – ту, для которой неподвижность равнялась смерти. Прошли месяцы, прежде чем Зонтаг решилась обратиться к другому врачу, который подходил к общению куда взвешеннее и учитывал запросы ее психики. Безусловно, д-р А. был прав в формальном, статистическом отношении. В костном мозге Зонтаг действительно потом разбушевался пожар лейкемии – и да, медицина мало что могла предложить ей. Однако новый врач донес до нее ту же информацию, не лишая надежды на возможность чудесного исцеления. Он методично провел ее положенным путем: от стандартных терапевтических протоколов к экспериментальным, а от них – к паллиативным. Тяжелейшая задача решалась мастерски: постепенное движение к примирению со смертью, но все же движение – статистика без статики.
Из всех клиницистов, которых я повстречал за годы практики, величайшим мастером такого подхода был Томас Линч, моложавый специалист по раку легких с потрясающей копной седых волос. Я часто сопровождал его на консультациях, и они стали для меня бесценным практикумом по медицинским нюансам. Например, как-то утром на прием к нему пришла 66-летняя Кэтрин Фитц, едва оправившаяся после удаления опухоли легкого. Опухоль оказалась злокачественной. В приемной Кейт в одиночестве ожидала плана ее следующих действий, от страха впав почти в кататоническое состояние.
Я хотел было войти туда, но Линч ухватил меня за плечо и втянул в соседний кабинет, где снова просмотрел результаты анализов и снимки пациентки. Все в ее опухоли указывало на высокий риск рецидива. Однако Линч заметил, как Кейт съежилась от ужаса, и решил, что сейчас ей нужно другое: “Реанимация”, – загадочно бросил он, двинувшись в приемную.