Сиддхартха Мукерджи – Царь всех болезней. Биография рака (страница 73)

Отчего так вышло, не ясно до сих пор. Направляли ли медсестры женщин с высоким риском в скрининговую группу, чтобы перепроверить подозрительные результаты осмотра – получить, так сказать, второе мнение от рентгена? Была ли эта подрывная деятельность осознанной вообще? Или в невольном порыве сострадания они пытались помочь женщинам из группы риска, заставив их пройти маммографию? Не пропускали ли сами такие пациентки очередь в приемной, чтобы нарочно попасть в нужную строчку? И если да, то кто их научил – координаторы исследования, осматривавшие врачи, рентгенологи, регистраторы?

Команды эпидемиологов, статистиков, радиологов и по крайней мере одна группа зарубежных экспертов изучали потом неразборчивые записи в реестрах вдоль и поперек в поисках ответа на вопрос, что же пошло не так[720]. “Подозрения, как и красота, – в глазах смотрящего”, – возражал один из руководителей канадского исследования[721]. Однако поводов для подозрений нашлось немало. Реестры пестрели помарками и исправлениями: имена менялись, строчки выбеливались и переписывались. Показания медработников подтверждали эти наблюдения. В одном из центров координатор исследований добавила в скрининговую группу своих подруг (вероятно, надеясь оказать им услугу и спасти жизнь). В другом о масштабном сознательном нарушении рандомизации заявил кто-то из лаборантов. По страницам академических журналов летали обвинения и контробвинения. “Один урок случившегося очевиден, – открывал читателям глаза в редакционном резюме онколог Норман Бойд, – рандомизацию в клинических исследованиях надо проводить так, чтобы диверсии были невозможны[722].

Однако, если оставить в стороне такие блестящие поучения, ничего очевидного там больше не было. Из всего этого тумана в итоге выплыло исследование, еще менее сбалансированное, чем американское на базе HIP Страке и Шапиро ошиблись, избирательно сократив в скрининговой группе число женщин “высокого риска”. Канадцы же качнулись в другую сторону, избирательно обогатив эту группу такими пациентками. Неудивительно, что результаты их исследования вышли вопиюще отрицательными: умерших от рака молочной железы оказалось больше как раз среди тех, кому проводили скрининговую маммографию.

Завершить всю эту мутную эпопею [723] выпало на долю Швеции. Зимой 2007 года я посетил Мальмё, место проведения одного из шведских исследований маммографии, начатых в конце 1970-х. Притулившийся на южной оконечности Скандинавского полуострова Мальмё представляет собой невыразительный серо-голубой индустриальный город посреди такого же невыразительного серо-голубого пейзажа. К северу от него простираются голые равнины провинции Сконе, к югу катятся волны пролива Эресунн. Пострадавшая от мощной рецессии середины 1970-х область впала в экономическую и демографическую летаргию почти на 20 лет. Миграция в город и из него все это время держалась на поразительно низких 2 % – словно пойманная в паучью сеть, там томилась большая выборка мужчин и женщин[724]. Это было идеальное место для сложных клинических исследований.

В 1976 году на тестирование скрининговой маммографии в Мальмё записалось 42 тысячи женщин[725]. Примерно половине из них ежегодно проводили маммографию в маленькой клинике у городской больницы общего профиля, вторая половина служила контролем. За обеими группами пристально наблюдали долгие годы. Эксперимент работал как часы. “В Мальмё имелась всего одна клиника по заболеваниям молочной железы, что необычно для такого крупного города, – вспоминал ведущий исследователь Ингвар Андерссон. – Все участницы год за годом проходили маммографию в одной и той же больнице, что обеспечило в высшей степени последовательное и контролируемое исследование – самое строгое из возможных”[726].

В 1988-м, под конец 12-го года эксперимента, обнародовали первые результаты[727]. В скрининговой группе диагностировали 588 случаев рака молочной железы, а в контрольной – 447, что в очередной раз подчеркивало способность маммографии выявлять ранние стадии заболевания. Но, по крайней мере на первый взгляд, ранняя диагностика не выливалась в перевес по числу спасенных жизней. Всего от рака молочной железы умерло 129 участниц: 63 в скрининговой группе и 66 в контрольной – то есть никакой статистически значимой разницы.

И все же за этими смертями стояла одна закономерность. Когда проанализировали исходы с привязкой к возрасту, выяснилось, что маммография принесла заметную выгоду женщинам старше 55, уменьшив смертность от рака груди в этой группе на 20 %. Женщинам младшего возраста скрининговая маммография никаких преимуществ не давала.

Та же закономерность – заметная польза для пожилых женщин и практически никакой для более молодых – позже подтвердилась во многих других исследованиях. В 2002 году, через 26 лет после начала эксперимента в Мальмё, журнал Lancet опубликовал исчерпывающий обзорный анализ всех шведских исследований, в которых суммарно приняли участие 247 тысяч женщин[728]. Этот анализ подтвердил результаты, полученные в Мальмё. За 15 лет маммография привела к уменьшению смертности от рака молочной железы среди женщин от 55 до 70 лет на 20–30 %. Однако младшей возрастной категории она заметно не помогала.

Словом, маммография не дотягивала до звания универсальной “спасительницы” женщин от рака молочной железы. Ее эффект, как выразился статистик Дональд Берри, “неоспорим для определенного сегмента женщин, но столь же неоспоримо скромен даже в этом сегменте”[729]. Берри писал: “Скрининг – это лотерея. В победителях меньшинство. <…> Подавляющему большинству никаких выгод нет, зато они расплачиваются потерей времени и риском, связанным с исследованием. <…> Риск же не пройти маммографию до пятидесяти примерно такой же, как у пятнадцатичасовой езды на велосипеде без шлема”[730]. Если бы все женщины по всей стране начали кататься на велосипедах по 15 часов кряду, не надевая шлема, то, пожалуй, смертность среди них была бы несколько выше, чем если бы все они ездили в шлемах. Но для отдельно взятой женщины, которая раз в неделю отправится без шлема в лавку за углом, риск настолько незначителен, что кто-то им может даже пренебречь.

Впрочем, по крайней мере в Мальмё этот нюанс так и не осознали. Многие участницы первоначального исследования уже умерли (по самым разным причинам), однако, как выразился один местный житель, “маммография у нас что-то вроде религии”. Одним ветреным зимним утром я стоял у клиники и наблюдал, как ее посетили десятки женщин – как старше, так и моложе 55: они с поистине религиозной неукоснительностью являлись на ежегодный рентген. Подозреваю, клиника и по сей день функционирует с той же эффективностью, которая позволила ей после катастрофических провалов в других странах с честью завершить одно из самых важных и трудных клинических исследований в истории профилактики рака. Равномерный поток пациенток струился в клинику и вытекал из нее, словно череда посыльных. Многие – ведать не ведая о предостережениях Берри – приезжали на велосипедах, но без шлемов.

Почему же простая, воспроизводимая, недорогая и легкая в освоении методика – получение рентгеновских снимков, на которых видна тень крошечной опухоли в груди, – прошла через полвека борьбы и девять испытаний, прежде чем ей приписали хоть какую-то пользу?

Отчасти ответ кроется в сложности проведения исследований по ранней диагностике: они по сути своей скользкие, противоречивые и предрасположенные к ошибкам. Эдинбург подвело нарушение рандомизации, американский “Демонстрационный проект…” – отсутствие рандомизации. Исследование Шапиро загубило ошибочное стремление к беспристрастности, а канадское – к состраданию.

Важен и старый парадокс гипер– и гиподиагностики – но с одним важным дополнением. Как оказалось, маммограмма не такое уж хорошее средство для выявления ранних стадий рака. Уровни ложноположительных и ложноотрицательных результатов даже близко не позволяют считать ее идеальным методом скрининга. Но все же роковой недостаток маммографии в том, что эти уровни не абсолютны, а зависимы от возраста. У женщин старше 55 встречаемость рака молочной железы довольно высока, и даже не слишком качественный скрининг позволяет выявлять ранние стадии болезни и повышать выживаемость. У женщин 40–50 лет заболеваемость раком молочной железы низка настолько, что найденное рентгеном “новообразование” чаще всего оказывается ложноположительным результатом. Это как с лупой для чтения мелкого текста: она вполне справляется с задачей, пока размер шрифта десять или даже шесть кеглей, но после наступает предел. При каком-то размере шрифта человек с равной вероятностью прочтет букву правильно или неправильно. Для женщин после 55 лет, у которых “размер шрифта” заболеваемости раком достаточно велик, маммография работает хорошо, а у женщин от 40 до 50 она начинает “прищуриваться”, пересекая присущий ей предел различимости. Как бы интенсивно мы ни тестировали ее в этой возрастной группе, она всегда будет показывать себя неудачным методом скрининга.

Последняя же часть ответа, безусловно, сводится к тому, как именно мы представляем себе рак и скрининг. Люди – существа визуальные. Видеть – значит верить, и мы верим, что лучший способ предотвратить рак – это увидеть его в самой ранней, зарождающейся форме. Вот как описал это журналист Малкольм Гла-дуэлл: “Энциклопедический пример того, как, по мнению людей, следует вести битву с раком: раздобыть мощную камеру; сделать четкий снимок; выявить опухоль как можно раньше; лечить ее немедленно и агрессивно. <…> Опасность, которую она представляет, видно сразу: большая опухоль – плохо, маленькая – лучше”[731].