Сергей Вялов – Желчь & Ферменты (страница 13)

Окончательный диагноз устанавливается по симптомам, результатам осмотра живота докторскими руками и УЗИ. Анализы имеют второстепенное значение: их показатели даже могут быть повышены раза в два, но это еще ни о чем не говорит однозначно. При ярко выраженных симптомах холецистит может быть диагностирован даже без УЗИ. Но все же ультразвук обычно используют, хотя бы для перестраховки, ведь это исследование простое, недорогое, быстрое и неинвазивное, то есть засовывать в человека ничего не нужно. Его чувствительность в диагностике холецистита достигает 68 %.

В спорных случаях, когда врачу трудно отличить реальное воспаление от нереального, применяют компьютерную томографию живота (КТ). Методика особенно часто применяется у пожилых людей, так как у них холецистит нередко протекает с необычными симптомами. Чувствительность КТ в диагностике холецистита выше, чем у УЗИ, и составляет примерно 85 %. Но на КТ плохо видна стенка пузыря и камни, поэтому методика не заменяет, а дополняет УЗИ.

Еще более точным исследованием является МРТ. Потребность в нем возникает у 20 % пациентов. Чувствительность метода достигает 88 %. Врачи могут увидеть все или некоторые из шести признаков воспаления пузыря: застрявшие камни, стенка от 3 мм толщиной, отек стенки, диаметр пузыря более 4 см, околопузырную жидкость и жидкость вокруг печени («С» знак). Методика безопасна для беременных, поэтому используется в таких случаях вместо КТ. МРТ лучше различает болезни желчного пузыря и поджелудочной железы. Она более успешно выявляет осложнения холецистита: перфорацию (сквозное отверстие в стенке), свищи (патологические каналы, которые ведут в другие органы или полости) и абсцессы (гнойники).

Отличая реальное воспаление от нереального, врач руководствуется четкими критериями. Они разделены на три группы: А, В и С. Врач может установить два вида диагноза:

1. Обоснованный или подтвержденный диагноз «острый холецистит».

2. Подозрение на острый холецистит.

Критерии А — это локальные признаки воспаления, В — признаки общего воспаления организма, С — инструментальные признаки холецистита, которые определяются с помощью УЗИ, КТ или МРТ.

Локальных признаков воспаления четыре:

1. Пальпируемый при осмотре инфильтрат (уплотнение) в животе.

2. Боль в животе.

3. Напряжение мышц живота справа.

4. Симптом Мерфи: боль при попытке надуть живот, в то время как врач давит на него руками.

Системных признаков, входящих в критерии диагноза, три:

1. Повышение уровня С-реактивного белка.

2. Повышение уровня лейкоцитов.

3. Повышение температуры тела.

Для подозрения на холецистит достаточно одновременного наличия минимум одного критерия из группы А и еще одного из группы В. Если же в дополнение к этим критериям врач получает инструментальные признаки холецистита, диагноз считается обоснованным.

Глава 8

Желчные камни и сладж

Про множество причин для одного камня и множество камней из-за одной причины.

Про находку для геолога и разные виды камней.

Про порочный круг, из-за которого растут камни.

Про женские проблемы и проблемные камни.

Про удаление всего пузыря или отдельно камней.

Живые камни: растут и идут?

Про то, как рождаются камни и куда они уходят

Этот медицинский термин обозначает целую группу разных состояний, в результате которых внутри желчного пузыря образуются в прямом смысле камни. Конечно, это происходит не мгновенно или одномоментно, камни могут развиваться незаметно в течение нескольких лет, нескольких месяцев или даже нескольких недель. Все будет зависеть от скорости этого процесса и от того, как работает желчный пузырь, а также от многих других причин. Именно потому, что процесс происходит не моментально, а с течением времени, его разделяют на различные стадии. Каждая стадия имеет свое название, а все эти стадии вместе и называются желчнокаменной болезнью.

Один из важных моментов, касающихся камней в желчном пузыре, заключается в правильном понимании того, что камни по сути своей являются неодушевленным объектом и сами делать ничего не могут. Ведь зачастую мы говорим «камни пошли», или «камень повернулся», или «камень застрял», хотя на самом деле камень исполняет исключительно пассивную роль и самостоятельно не может совершить абсолютно никакого действия. Все, что происходит с камнем, зависит только и исключительно от окружающих его условий: состояния желчного пузыря, работы желчных путей, выделения желчи из самой печени. Например, перемещение желчного камня в проток может блокировать отток желчи из-за сокращения желчного пузыря, а не из-за самостоятельного желания камня что-то предпринять. И конечно, сам камень не может болеть, потому что в нем нет нервных окончаний и мы не можем его чувствовать. Мы чувствуем только те последствия, которые возникают в окружающих его органах, и определяем это с помощью расположенных там нервных окончаний. Так, например, возникающие в результате напряжение стенки желчного пузыря и повышение давления внутри протоков вызывают характерные боли, которые называются желчной коликой. А вот полная закупорка протока, если она сохраняется больше нескольких часов, может привести к сильному воспалению желчного пузыря.

Такая ситуация, когда камень находится внутри желчного протока, называется сложным термином холедохолитиаз. Обычно это происходит, когда камень перемещается из желчного пузыря в общий желчный проток. Тогда он может попасть даже в то место, где сливаются два протока — желчный и поджелудочный, непосредственно перед выходом в двенадцатиперстную кишку. Препятствие только для движения желчи именно в этой точке уже может приводить к появлению боли в животе и к желтухе. Когда желчный проток закупорен, все, что находится до этого места, начинает надуваться, набухать и распирать во все стороны. Давление внутри протоков повышается, и это происходит примерно так же, как если бы мы пережимали водопроводный шланг. Такое наводнение и застой желчи очень часто приводит к инфицированию желчных протоков. В сформировавшемся болоте бактерии легко размножаются и быстро распространяются обратно по системе в печень, вызывая при этом очень опасную инфекцию. Такое воспаление, которое движется обратно в печень или против тока желчи, называется восходящим холангитом.

Но ситуация может развиваться и совершенно по-другому сценарию. Если проток забит камнем (а мы помним, что протоки у желчного пузыря и поджелудочной железы общие), то давление может повыситься внутри поджелудочной железы. Тогда все проявления и все осложнения получит не желчный пузырь или печень, а именно поджелудочная железа, и разовьется острый панкреатит.

Но существует огромное количество людей, у которых камни не попадают в проток по разным причинам. С одной стороны, их можно назвать везунчиками, потому что они не имеют так называемых острых осложнений, которые могли бы угрожать их жизни. С другой стороны, нельзя назвать везунчиком человека, у которого все-таки есть проблема со здоровьем. И здесь время играет негативную роль. Хронические и долго лежащие в желчном пузыре камни могут вызвать прогрессирующий фиброз, то есть стенки желчного пузыря потихонечку будут покрываться рубцами из-за воспаления. Ведь камень имеет вес, давит на желчный пузырь, нарушает его нормальные сокращения, в итоге и пузырь воспаляется. Такое долго существующее воспаление в желчном пузыре, или хронический холецистит, предрасполагает к раку желчного пузыря. А это уже реально опасно.

Насыщенный раствор и камни

Про то, почему больше в желчи уже ничего не растворяется

Камни в желчном пузыре могут образовываться из-за огромного количества совершенно разных причин. В этом мы попробуем разобраться, но сначала важно понимать, как именно это происходит. Вообще, определенные вещества в желчи присутствуют в концентрации, приближающейся к пределам растворимости. То есть это такое состояние чая, в котором растворили максимум сахара, но он при этом растворился и никакого осадка на дне стакана нет.

Физики называют такой раствор насыщенным. У этого раствора есть два пути: превратиться в ненасыщ в пересыщенный раствор. Так вот, когда желчь концентрируется и становится пересыщенной какими-либо веществами, они выпадают в осадок в виде микроскопических кристаллов. И не случилось бы ничего плохого, если бы это был обычный стеклянный стакан или кружка с чаем, но все эти процессы происходят внутри желчного пузыря, а это орган. Изнутри желчный пузырь покрыт слизью, она предохраняет его от повреждения желчными кислотами и еще выполняет другие функции. Выпавшие в осадок кристаллы задерживаются в слизи желчного пузыря, и образуется так называемый сладж, или сгусток, или замазка, или пластилин. Со временем кристаллы растут, увеличиваются, изменяют свою форму, сливаются с другими кристаллами и образуют небольшие камни, которые тоже могут продолжать расти.

Двумя основными веществами, участвующими в образовании камней внутри желчного пузыря, являются холестерин и билирубинат кальция (соединения кальция с билирубином).

Во всем мире более 80 % желчных камней содержит холестерин в качестве основного компонента. Проблема заключается в растворимости холестерина и соотношении его количества с количеством лецитина. Клетки печени выделяют в желчь холестерин и одновременно выделяют в нее лецитин или фосфолипиды. Все это собирается в небольшие перепончатые пузырьки, которые так и называются — везикулы или пузырьки. Но клетки печени вместе с этими веществами выделяют еще и желчные кислоты, необходимые нам для переваривания и всасывания жиров. Все эти вещества собираются в желчном пузыре. Однако клетки печени выделяют холестерин, лецитин и желчные кислоты разными порциями, а в желчном пузыре все это смешивается — получается желчь. Внутри желчи эти вещества взаимодействуют друг с другом, желчные кислоты растворяют пузырьки, они смешиваются и сливаются друг с другом, образуя мицеллы. Этим сложным словом обозначается смесь веществ, которые самоорганизовались: появилась наружная часть из одних веществ, а внутри оказались другие вещества.