Сергей Вялов – Желчь & Ферменты (страница 14)
Везикула. — это соотношение: одна молекула холестерина к одной молекуле лецитина и три молекулы холестерина к трем молекулам лецитина. Каждая молекула лецитина несет с собой одну молекулу холестерина.
Мицелла. — это соотношение: одна треть молекулы холестерина к одной молекуле лецитина и одна молекула холестерина к трем молекулам лецитина. Только каждая третья молекула лецитина несет с собой одну молекулу холестерина.
До того как желчные кислоты растворили пузырьки-везикулы, каждая молекула лецитина дружила с молекулой холестерина, то есть соотношение между лецитином и холестерином было один к одному. И это максимальная способность желчи переносить внутри себя холестерин, по-другому мы можем назвать это насыщенным раствором, в котором больше нет места для холестерина. После того как желчные кислоты превратили пузырьки в мицеллы, способность желчи переносить холестерин снижается. Внутри мицеллы соотношение между холестерином и лецитином другое. Уже не каждая, а только каждая третья молекула лецитина может нести с собой холестерин. Получается, что соотношение между холестерином и лецитином изменяется на один к трем и на каждую молекулу холестерина приходится три молекулы лецитина.
Если желчь изначально содержит много холестерина, то по мере того как она концентрируется, а пузырьки растворяются, желчь становится пересыщенной. И вот желчь уже не может перенести то количество холестерина, которое в ней содержится, и образуются кристаллы моногидрата холестерина.
Таким образом, основными причинами, из-за которых образуется холестерин и камни, являются соотношение выделяемого печенью холестерина с количеством лецитина и желчных кислот, а также скорость концентрации желчи и степень застоя желчи в пузыре.
Внешние причины для камней
Про то, почему в появлении камней виновата не только печень
Но в желчи есть и другие компоненты, а не только желчные кислоты, холестерин и лецитин. Печень забирает из крови билирубин, соединяет его с белком и выбрасывает в желчь. Особенно сильно билирубин выделяется в желчь при распаде и старении клеток крови — эритроцитов — или при нарушении работы печени, если у человека возник цирроз. Билирубин плохо растворяется в воде, именно поэтому печень соединяет его с белком, чтобы можно было от него избавиться. Не связанный с белком билирубин похож по свойствам на желчные кислоты, фосфаты или карбонаты, потому что имеет тенденцию образовывать нерастворимый осадок вместе с солями кальция. Кстати, кальций поступает в желчный пузырь вместе с другими соединениями, солями и электролитами.
Когда билирубина действительно много, например при хроническом разрушении эритроцитов или нарушении работы печени, то в желчь проникает небольшое количество билирубина без белка. Именно в эти моменты он встречается с кальцием и образуются нерастворимые кристаллы, из которых в конечном счете получаются камни. Так изначально желтый билирубин со временем в результате процессов окисления приобретает угольно-черный цвет. Камни, образующиеся таким образом, называются черными пигментными камнями. В среднем количество таких камней в мире составляет 10–20 % среди всех камней, обнаруживаемых в желчном пузыре.
В дополнение к популярной сегодня теме очищения желчного пузыря или нахождения в нем каких-то микробов или паразитов надо пояснить, что желчь обычно стерильна. Это означает, что в ней нет и не может быть никаких микробов и уж тем более глистов. Однако в некоторых случаях бактерии могут колонизировать желчный пузырь и плавать в желчи. Обычно это приводит к умеренному или сильному воспалению самого желчного пузыря или желчных протоков, но, как мы уже поняли, это не всегда сопровождается яркими симптомами или проявлениями. Иногда эти ощущения можно не заметить или спутать с обычным несварением. Такая картина чаще всего носит временный характер, но этого времени достаточно, чтобы создать новую проблему.
Бактерии тоже любят белок, поэтому, попав в желчный пузырь, они отделяют белок от билирубина. Этот освобожденный билирубин быстро находит недостающий ему кальций и превращается в осадок. Еще бактерии любят лецитин и растворяют его, в итоге образуются жирные кислоты. Они тоже могут связываться с кальцием и выпадать в осадок. Камни, которые образовались таким образом, по консистенции напоминают глину, да и внешне похожи. Такие камни называются коричневыми пигментными камнями. В отличие от холестериновых, или черных, камней, которые образуются только в желчном пузыре, коричневые камни могут появиться и в желчных протоках, то есть возникают там, где желчь может контактировать с микробами. Микробы в желчь попадают в первую очередь через проток, и только если ситуация сильно запущена, то могут достигнуть и самого желчного пузыря. Кстати, никто не мешает бактериям поселиться в желчном пузыре, в котором уже есть камни из холестерина. Это вызовет воспаление желчного пузыря, а бактерии начнут отделять белок от билирубина. В результате со временем на холестериновых камнях начнут откладываться соли кальция и билирубина или кальция и жирных кислот. Так появляются слоистые камни, или смешанные желчные камни. Такой камень может напоминать куриное яйцо, внутри которого холестериновый желток, а снаружи — скорлупа из кальция.
Порочный круг: проблемный пузырь и состав желчи
Про то, как воспаление и нарушение моторики изменяют желчь
Несмотря на то, что система желчевыделения на первый взгляд кажется совсем небольшой, существует длинный перечень болезней, которые нарушают ее работу и разрушают клетки желчного пузыря и протоков. К системе желчевыделения относится много разных частей — это и сам желчный пузырь, и главный желчный проток, и сфинктер Одди, и вся система мелких и средних желчных протоков, находящихся как в печени, так и вне ее. Их заболевания объединяют в одну большую группу, которая в российской медицинской литературе называется «болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей», а в западной — «билиарные заболевания». Часто все они сопровождаются схожими симптомами и проявлениями, иногда имеют и общие причины. Эти состояния включают камни в желчном пузыре, острый калькулезный холецистит А吺алькулезный холецистит, синдром Мирицци, хронический холецистит, разные виды холангитов, полипы, доброкачественные и злокачественные образования желчевыводящих путей и кисты.
Чтобы разобраться во всем этом лабиринте желчевыводящих путей и происходящих в них процессов, вспомним, что желчь вырабатывается изначально в печени и направляется системой желчных протоков в кишечник. Сделано это для того, чтобы в нужный момент иметь достаточное количество желчи, которая будет эмульгировать жиры в кишечнике и делать их доступными для переваривания и дальнейшего всасывания.
Большинство проблем, возникающих в желчевыводящих путях, связаны с изменениями в структуре этих путей или в составе желчи. Именно печень определяет химический состав желчи, который в дальнейшем может изменяться желчным пузырем или клетками, из которых состоят протоки. Основными компонентами желчи являются холестерин, вода и желчные кислоты. Обычно нерастворимый в воде холестерин в составе желчи связывается с фосфолипидами, преимущественно лецитином, поэтому быстро переходит в раствор. То есть внутри желчи, имеющей водную основу, плавают капельки холестерина, смешанного с желчными кислотами и фосфолипидами. Когда соотношение между холестерином, фосфолипидами и желчными кислотами выходит за пределы оптимального диапазона, то холестерин может выпадать в осадок. Именно перенасыщение желчи холестерином чаще всего является предпосылкой для появления сгустков, осадка, камней в желчном пузыре.
Густая желчь: сгустки, взвесь, песок, замазка
Про то, как состав желчи создает новые проблемы
Само по себе перенасыщение желчи холестерином недостаточно для того, чтобы образовались камни в желчном пузыре. Но зачастую этого достаточно, чтобы произошли другие процессы, которые могут повлиять на развитие болезней желчного пузыря. Кроме того, в нормально работающем желчном пузыре действуют естественные биологические механизмы, которые позволяют адаптироваться к высокой и низкой вязкости желчи. Одним из механизмов может быть изменение активности молекул, захватывающих и переносящих холестерин, таких как липопротеины низкой плотности и высокой плотности. Это может быть также активность печеночной системы синтеза холестерина и фермента ГМГ-КоА. Кстати, слизь, покрывающая изнутри и желчный пузырь, и желчные протоки, тоже может работать таким образом, чтобы стимулировать образование камней или, наоборот, блокировать отложения холестерина. Например, слишком большое содержание муцина в слизистой оболочке создает вязкий эластичный гель, именно он способствует образованию камней и отложению холестерина. Специальный вид лецитина, арахидониллецитин, который всасывается из пищеварительного тракта и выделяется в желчь, запускает синтез простагландинов, уменьшая отложения холестерина в желчном пузыре. Наконец, слабые сокращения желчного пузыря, приводящие к застою желчи, тоже способствуют образованию и росту желчных камней. Это может быть особенно важно при диабете, беременности, использовании некоторых лекарств или длительном голодании. Исследования также показывают, что повышение уровня воспалительных веществ, различного вида интерлейкинов, связано с повышенным риском развития воспаления в желчном пузыре и протоках и образования камней.