Сергей Дегтярев – Личность. Том III. Растройства (страница 16)
При параноидном расстройстве эта структура разрушается. Ребенок не получает надежной привязанности. Мать (или другой значимый взрослый) была непредсказуемой, враждебной, отвергающей, или ребенок пережил травму, которая разрушила его доверие. Вместо образа «безопасной базы» у него формируется образ «враждебного мира».
В терминах нашей модели это означает, что 1 этап не был завершен. Интернализованная безопасная база не сформировалась — или сформировалась в искаженной форме. Ребенок носит внутри себя не образ утешающей матери, а образ угрожающего Другого. Мир остается враждебным, и «сам» должен быть постоянно настороже.
25.1.1.2. Связь с нейрофизиологией этапов (Том II, Глава 14)
Сбой на 1 этапе имеет нейрофизиологическую основу. Как показал П. Хаттенлохер, пик синаптической плотности в префронтальной коре около 3 лет создает возможность для формирования интернализованной безопасной базы [211]. Если в этот период ребенок сталкивается с травмой или депривацией, нейрональные цепи, кодирующие доверие к Другому, не укрепляются. Вместо этого укрепляются цепи, кодирующие бдительность и недоверие.
Как показали исследования М. Ганнар, дети с ненадежной привязанностью демонстрируют повышенный кортизоловый ответ на разлуку [110]. Их стрессовая система остается гиперреактивной на протяжении всего развития. Это создает нейрофизиологическую основу для параноидного восприятия мира: стрессовая система постоянно сигнализирует об опасности, даже когда объективной угрозы нет.
Как показал С.Л. Рубинштейн, именно на 1 этапе закладывается базовое отношение к миру [164]. Если это отношение — недоверие, оно становится фундаментом для всей последующей жизни. Параноидная личность не просто «подозрительна» — она живет в мире, где опасность является исходной данностью.
25.1.1.3. Как это проявляется в поведении
Параноидная личность видит угрозу там, где ее нет. Она интерпретирует нейтральные события как враждебные, добрые жесты — как попытки манипуляции, случайные совпадения — как доказательства заговора. Ее «сам» — это постоянная защита от мира.
В терминах нашей модели это означает, что «вместе» для параноидной личности невозможно. Она не может расслабиться в присутствии Другого, потому что Другой всегда подозреваем. Даже когда она формально находится в отношениях, она не переживает подлинного единства. Ее «сам» постоянно сканирует окружающих на предмет угрозы.
Как показал Э. Крепелин, параноидное расстройство характеризуется «сверхценными идеями» — убеждениями, которые не соответствуют реальности, но которые личность не может подвергнуть сомнению [303]. В терминах нашей модели эти сверхценные идеи — это защита от страха 1 этапа: «Если я буду постоянно настороже, меня не уничтожат».
25.1.1.4. Почему это отклонение 1 этапа, а не другого
Параноидное расстройство — это сбой именно 1 этапа, потому что оно касается базового доверия к миру. На 1 этапе решается вопрос: «Безопасен ли мир? Могу ли я доверять Другому?» При параноидном расстройстве этот вопрос получает отрицательный ответ. Мир небезопасен. Другой — угроза.
Это принципиально отличается от сбоев на других этапах. Например, при нарциссическом расстройстве (сбой 3 этапа) мир не воспринимается как враждебный — он воспринимается как недостаточно восхищающийся. При избегающем расстройстве (сбой 2 этапа) мир воспринимается как осуждающий, но не как угрожающий физически. При параноидном расстройстве мир воспринимается как опасный.
Как показал Э. Эриксон, на 1 этапе формируется базовая дилемма «доверие vs. недоверие» [193]. Параноидная личность — это личность, которая выбрала (бессознательно) недоверие. И это недоверие становится фундаментом всей ее идентичности.
25.1.1.5. Пример из клинической практики
Человек с параноидным расстройством может быть внешне успешным. Он может иметь работу, семью, друзей. Но внутри он никогда не чувствует себя в безопасности. Он постоянно ищет признаки предательства. Он перепроверяет слова других. Он не может расслабиться даже с близкими.
Коллега, который не поздоровался с ним утром, — это не случайность, а доказательство, что коллега его не уважает и строит против него заговор. Супруг, который задержался на работе, — это не уважительная причина, а доказательство измены. Даже комплимент может быть воспринят как попытка манипуляции.
В терминах нашей модели это означает, что интернализованный образ Другого был разрушен. Ребенок, ставший параноидной личностью, не научился доверять в 3 года. И теперь он не может доверять никогда, потому что его внутренняя модель мира — это модель враждебного мира.
25.1.1.6. Терапевтические импликации
Терапия параноидного расстройства — это повторное прохождение 1 этапа. Человек должен пережить опыт надежного, безопасного «Вместе» — такого, в котором Другой не предаст, не обманет, не использует его слабость против него.
Но это чрезвычайно трудно, потому что параноидная личность не может доверять терапевту. Она подозревает, что терапевт тоже «играет свою игру». Терапия требует огромного терпения, последовательности и предсказуемости. Терапевт должен быть неизменно надежным на протяжении многих лет, чтобы параноидная личность могла начать пересматривать свою внутреннюю модель мира.
Как показал О. Кернберг, терапия параноидных расстройств требует длительного установления терапевтического альянса, прежде чем можно будет начать работать с содержанием [304]. В терминах нашей модели это означает, что сначала нужно создать безопасное «Вместе» — только тогда можно будет начать строить «Сам».
25.1.1.7. Параноидные тенденции в раннем детстве
Хотя параноидное расстройство личности (ПРЛ) по DSM-5 официально не диагностируется до 18 лет, параноидные тенденции, недоверие и подозрительность могут быть выявлены и надежно измерены уже в возрасте 3–5 лет. Это полностью соответствует нашей модели, которая связывает происхождение этого отклонения с 1 этапом (1,5 – 3 года).
Вместо диагноза «параноидное расстройство» в раннем возрасте исследователи говорят о параноидных тенденциях, которые включают: хроническое недоверие к другим людям (даже к близким); подозрительность — интерпретация нейтральных или дружественных действий как враждебных; сверхбдительность — постоянное сканирование среды на предмет угрозы; склонность к обвинению других в своих проблемах; трудности с установлением близких отношений из-за страха быть обманутым или использованным.
Эти тенденции могут проявляться уже в дошкольном возрасте и предсказывать развитие параноидных черт во взрослой жизни.
Один из наиболее известных инструментов для оценки личностных черт у детей 3–5 лет. В CCQ есть пункты, связанные с параноидными тенденциями:
— «Подозрительный, недоверчивый».
— «Часто интерпретирует поведение других как враждебное».
— «Склонен видеть угрозу в нейтральных ситуациях».
Исследования с использованием CCQ показали, что эти черты могут быть устойчивы на протяжении развития и коррелируют с более поздними параноидными проявлениями.
В возрастной версии CBCL для детей 1,5–5 лет есть подшкала «Параноидные проблемы» (Paranoid Problems Scale), которая включает пункты:
— «Подозрительный без причины».
— «Обидчивый, легко расстраивается».
— «Склонен винить других в своих проблемах».
— «Боится, что другие хотят ему навредить».
Исследования показывают, что высокие баллы по этой шкале в 3–5 лет предсказывают параноидные черты в подростковом и взрослом возрасте.
В DICA для дошкольников есть разделы, оценивающие подозрительность и недоверие. Родителей спрашивают:
— «Ваш ребенок часто говорит, что его не любят?»
— «Ваш ребенок подозревает, что другие хотят ему навредить?»
— «Ваш ребенок часто жалуется, что его обижают?»
В лонгитюдном исследовании, опубликованном в
В исследовании близнецов, опубликованном в
В работе, опубликованной в