Сергей Дегтярев – Личность. Том III. Растройства (страница 17)

Исследование Вайс и коллег (Weiss et al., 2015)

В работе, опубликованной в Development and Psychopathology, было показано, что дети 4–5 лет с высоким уровнем параноидных тенденций имеют повышенный уровень кортизола в ответ на стрессовые ситуации. Это согласуется с нашей моделью: гиперреактивность стрессовой системы, заложенная на 1 этапе, становится физиологической основой для параноидного восприятия мира.

Эмпирические исследования подтверждают эту логику:

Раннее проявление. Параноидные тенденции могут быть выявлены уже в 3–5 лет, что соответствует завершению 1 этапа и началу 2 этапа в нашей модели.

Связь с привязанностью. Исследования показывают, что дети с ненадежной привязанностью (особенно дезорганизованной) имеют более высокий уровень подозрительности. Это согласуется с тезисом о том, что интернализованная безопасная база не формируется.

Нейрофизиологическая основа. Повышенный кортизоловый ответ на стресс у детей с параноидными тенденциями подтверждает, что стрессовая система остается гиперреактивной — как это предсказывается для отклонения на 1 этапе.

Стабильность черт. Параноидные тенденции, выявленные в 3–5 лет, предсказывают параноидные черты во взрослой жизни. Это означает, что отклонение, возникшее на 1 этапе, может закрепиться и стать устойчивой чертой личности.

Хотя официальный диагноз параноидного расстройства личности не ставится до 18 лет, раннее выявление параноидных тенденций в 3–5 лет имеет важное практическое значение:

Ранняя профилактика. Если ребенок демонстрирует высокую подозрительность в дошкольном возрасте, можно начать работу с семьей (стабилизация привязанности, снижение критики, повышение эмоциональной поддержки) до того, как черты закрепятся.

Дифференциальная диагностика. Важно отличать параноидные тенденции от других проблем (например, тревожных расстройств или аутистического спектра), чтобы выбрать правильную стратегию вмешательства.

Мониторинг развития. Дети с высокими баллами по шкале параноидных проблем в CBCL нуждаются в наблюдении, чтобы предотвратить развитие полноценного расстройства личности в подростковом и взрослом возрасте.

25.1.2. Шизоидное расстройство личности: Уход в фантазии (Отклонение 2 этапа)

Шизоидное расстройство личности — это состояние, при котором культурный ответ на второе «вместе нельзя» не формируется. Вместо того чтобы найти способ предъявить свой внутренний мир через символические формы (роль, игру, рисунок, рассказ), человек уходит в фантазии, полностью изолируя свой внутренний мир от других. Его «сам» существует только внутри него и не находит выхода в социальное пространство.

В терминах нашей модели, это отклонение на 2 этапе (4,5 – 6 лет) — этапе, когда ребенок должен научиться предъявлять свой внутренний мир в социально приемлемой форме. Второе «вместе нельзя» (нельзя автоматически разделить внутренний мир) осознано, но культурное «сам» не сформировалось. Вместо добровольного предъявления внутреннего мира формируется его консервация — уход в фантазии, где контакт с Другим не требуется.

25.1.2.1. Философская формулировка: Второе «вместе нельзя» осознано, но «Сам» не сформировался

В норме 2 этапа ребенок сталкивается со вторым «вместе нельзя»: его внутренний мир — фантазии, желания, страхи — не виден другим автоматически. Чтобы быть понятым, он должен выразить свои содержания. И он находит культурный ответ: через ролевую игру, через рисунок, через рассказ, через учебную деятельность. Его «сам» становится способом выражения.

При шизоидном расстройстве эта структура не формируется. Ребенок переживает опыт, в котором его внутренний мир был отвергнут, осмеян, наказан. Его фантазии оказались «неправильными», «странными», «пугающими». И он делает вывод: «Мой внутренний мир небезопасен для предъявления. Лучше я сохраню его в себе». Его «сам» не становится способом выражения — оно становится способом защиты.

В терминах нашей модели это означает, что 2 этап не был завершен. Ребенок не научился переводить свои фантазии в социально приемлемые формы. Он остался в стадии, где внутренний мир существует, но не может быть предъявлен. Его «сам» — это замкнутое пространство, куда никто не имеет доступа.

25.1.2.2. Структура цикла: «Вместе» есть, «Вместе нельзя» осознано, «Сам» отсутствует

Рассмотрим, как цикл «Вместе — Сам — Вместе» работает (или не работает) при шизоидном расстройстве.

«Вместе» (естественная потребность) есть. Человек хочет быть с Другим, хочет делиться, хочет быть понятым. Но это желание блокируется страхом. Он не может быть в контакте, потому что контакт требует предъявления его внутреннего мира.

«Вместе нельзя» (структурное ограничение) осознано. Человек знает, что его внутренний мир не виден другим автоматически. Он понимает, что для контакта нужно что-то выразить. Но он не может перейти к выражению.

«Сам» (культурная потребность) не формируется. Вместо добровольного предъявления внутреннего мира для общего блага формируется уход в фантазии. Внутренний мир остается замкнутым, не находя выхода в символические формы.

«Праздник воссоединения» невозможен. Человек не может радоваться признанию, потому что он никогда не рискует предъявить себя. Его «праздник» — это одиночество, где он не должен никому ничего предъявлять.

25.1.2.3. Почему это отклонение 2 этапа, а не другого

Шизоидное расстройство — это отклонение именно 2 этапа, потому что оно касается способности предъявлять внутренний мир. На 2 этапе решается вопрос: «Могу ли я выразить свои фантазии, желания, мысли в социально приемлемой форме?» При шизоидном расстройстве этот вопрос получает отрицательный ответ. Я не могу выразить себя, потому что это небезопасно.

Это принципиально отличается от отклонений на других этапах. Например, при избегающем расстройстве (также отклонение 2 этапа) человек хочет контакта, но боится отвержения. При шизоидном расстройстве человек не хочет контакта вообще — он ушел в изоляцию настолько глубоко, что потребность в «Вместе» практически исчезла.

Как показал Д. Винникотт, шизоидная личность — это личность, которая создала «ложное Я» — внешнюю оболочку, которая защищает «истинное Я» от контакта с миром [314]. В терминах нашей модели «ложное Я» — это отказ от 2 этапа. Человек не предъявляет свое истинное содержание — он предъявляет только безопасную оболочку.

Как показал Э. Кречмер, шизоидные личности часто имеют богатый внутренний мир, но не могут его выразить [313]. В терминах нашей модели это означает, что они застряли в фазе накопления внутреннего мира (норма 1 этапа), но не перешли к фазе его предъявления (норма 2 этапа). Их внутренний мир стал тюрьмой, а не источником связи с другими.

25.1.2.4. Связь с нейрофизиологией этапов (Том II, Глава 14)

Отклонение на 2 этапе имеет нейрофизиологическую основу. Как показали Матоушек и Петерсен, в возрасте около 6 лет происходит сдвиг от тета- к альфа-ритму ЭЭГ [219]. Этот сдвиг создает нейрофизиологическую основу для способности к произвольному вниманию и символической регуляции поведения. Если ребенок не осваивает эту способность — либо из-за органических нарушений (поражение зоны Брока, нарушения межполушарных связей), либо из-за психологической травмы, — его способность к символическому предъявлению остается недоразвитой.

Как показал А.Р. Лурия, лобные доли и их связи с другими отделами мозга критически важны для программирования, регуляции и контроля деятельности [153]. При шизоидном расстройстве эти функции не интегрируются в социальное поведение. Ребенок может быть интеллектуально развит, может иметь богатый внутренний мир, но он не может использовать этот мир для взаимодействия с другими.

Как показали исследования зеркальных нейронов, способность к эмпатии и пониманию других также может быть нарушена при шизоидном расстройстве [260]. Человек не просто «не хочет» общаться — он может не иметь нейрофизиологической основы для этого. Его мозг не резонирует с эмоциями других, и это делает «Вместе» не просто трудным, а буквально невозможным.

25.1.2.5. Как это проявляется в поведении

Шизоидная личность избегает близких отношений. Она предпочитает уединение, может быть равнодушной к похвале и критике, проявляет мало эмоций. Внешне она может казаться холодной, отстраненной, «как будто не от мира сего». Но внутри она может переживать насыщенную фантазийную жизнь.

В терминах нашей модели это означает, что «сам» для шизоидной личности невозможно. Она не может быть сам в контакте с Другим, потому что это требует предъявления ее внутреннего мира. А предъявление ее внутреннего мира для нее небезопасно. Ее «сам» существует в изоляции, и она защищает эту изоляцию любой ценой.

Пример из клинической практики:

Человек с шизоидным расстройством может жить один, иметь минимальные социальные контакты, работать на удаленной работе. Он может быть хорошим специалистом, но его коллеги знают о нем только то, что он делает свою работу. Он не участвует в корпоративных мероприятиях, не делится личным, не заводит друзей.

При этом его внутренняя жизнь может быть очень богатой. Он может писать стихи, вести дневник, создавать сложные фантазийные миры. Но он никогда не показывает это другим. Его творчество остается его личным делом, потому что предъявить его — значит рискнуть отвержением.