Роман Шиян – Рота вирусов и батальон бактерий. Книга о детских инфекциях (страница 22)
От больного ветряной оспой передача инфекции возможна как воздушно-капельным, так и контактным, а от больного опоясывающим лишаем – только контактным путем.
Передачи инфекции через третьи лица не описано.
Вирус очень заразен. При домашнем контакте заболевает около 80–90 % восприимчивых детей, а при менее тесном контакте, например в одном классе школы, заболевает до 40 %.
Большинство детей в регионах с умеренным климатом заболевает ветряной оспой в возрасте 1–6 лет, однако в связи с распространением вакцинации против этого заболевания пик заболеваемости постепенно смещается на более старший возраст, и, например, в США, где проводится массовая вакцинация против ветряной оспы, пик среди невакцинированных лиц сейчас приходится на возраст 9—11 лет.
Дети первых месяцев жизни, рожденные от матерей, ранее перенесших ветряную оспу, заболевают редко, так как обычно защищены материнскими антителами, полученными внутриутробно.
Ветряная оспа регистрируется на протяжении круглого года, но максимум заболеваемости приходится на позднюю зиму и весну.
Сколько времени обычно проходит от заражения до первых симптомов заболевания?
Инкубационный период при ветряной оспе составляет чаще всего 14–16 дней (может быть от 10 до 21 дня).
Как протекает ветряная оспа?
У маленьких детей сыпь часто является первым симптомом болезни, а у более старших детей первыми признаками могут быть повышение температуры тела, недомогание, снижение аппетита, боли в животе, после чего в ближайшие сутки появляется характерная сыпь. Однако нередко она бывает и единственным симптомом болезни.
Высыпания обычно зудящие, и новые элементы появляются волнами. Они могут появляться в течение от 2 до 7 дней.
Для ветряной оспы характерна предсказуемая динамика изменения элементов сыпи – пятно, которое вскоре становится папулой (плотный элемент сыпи, возвышающийся над поверхностью кожи); затем она становится пузырьком; через несколько дней на месте пузырька образуется корочка, отпадающая в течение 1–2 недель.
Дети чаще всего имеют от 200 до 500 элементов сыпи, но может быть от 10 до 1500. Дети, заразившиеся при домашнем контакте, как правило, имеют большее количество элементов сыпи.
В первые дни характерно наличие элементов сыпи на разных этапах развития.
Возможно появление высыпаний на слизистых оболочках полости рта, глаз и половых органов.
В большинстве случаев ветряная оспа у детей – доброкачественное самопроходящее заболевание, однако возможно тяжелое и осложненное течение.
Тяжелое и осложненное течение гораздо более вероятно у подростков и взрослых, но бóльшая часть таких случаев отмечается среди ранее здоровых детей за счет того, что в целом болеют они ветряной оспой намного чаще.
Также более тяжелое течение заболевания имеют дети, заразившиеся при домашнем контакте, что, вероятно, связано с большей инфицирующей дозой вируса, получаемой при тесном и длительном контакте
Какие осложнения бывают при ветряной оспе?
Самые частые – вторичные гнойные инфекции кожи и подкожной клетчатки.
Поражение мозжечка – отдела головного мозга, отвечающего за координацию движений и равновесие, – встречается примерно у 1 из 4000 детей младше 15 лет. Такое состояние называется «острая мозжечковая атаксия». Развивается обычно на 2–3-й неделе болезни и проявляется внезапным нарушением равновесия, координации движений, ходьбы, речи. Обычно проходит в течение около 2 месяцев.
Поражение головного мозга (энцефалит) встречается редко, чаще у взрослых и маленьких детей. Поражение легких (пневмония) развивается примерно у 1 из 400 заболевших взрослых.
В целом общая летальность при ветряной оспе составляет около 6,7 на 100 000 случаев заболевания; у детей в возрасте от 1 года до 14 лет – 2 на 100 000 случаев заболевания; у детей с острым лейкозом – до 7 %; а у новорожденных – до 30 %.
Какое будет проводиться лечение?
Ветряная оспа у детей – обычно самопроходящее заболевание.
Существуют специфические противовирусные средства, активные в отношении вируса ветряной оспы. Их применение у ранее здоровых детей в сравнении с теми, кто получал плацебо при начале лечения в первые 24 часа от появления заболевания, незначительно снижало количество элементов сыпи (у детей, получавших лечение, их было в среднем 294 против 347 у детей, получавших плацебо), предотвращало появление новых элементов сыпи после третьего дня болезни (у 20 % детей из группы плацебо новые элементы продолжали появляться на шестой день болезни и позже), уменьшало длительность повышенной температуры тела в среднем на 1,1 дня.
Они обычно применяются у детей старше 12 лет и взрослых; у детей, заразившихся при домашнем контакте; у имеющих хронические заболевания кожи, легких или иммунодефициты; у получающих лечение системными или ингаляционными глюкокортикостероидами или салицилатами, а также при развитии таких осложнений, как пневмония или энцефалит.
Какие жаропонижающие средства предпочтительны при ветряной оспе?
Существуют данные о том, что вторичные бактериальные инфекции кожи и подкожной клетчатки возникали чаще у детей, которые принимали ибупрофен. Однако, наиболее вероятно, это связано с тем, что не сам по себе прием ибупрофена приводит к повышению риска развития этих осложнений, а с тем, что детям с изначально более тяжелым течением заболевания родители были более склонны давать и парацетамол, и ибупрофен, в отличие от детей с более легким течением, у которых жаропонижающие средства либо вообще не применялись, либо применялся только парацетамол. Тем не менее во многих клинических руководствах в качестве жаропонижающего средства первого выбора при ветряной оспе предлагается парацетамол.
Чем можно обрабатывать высыпания?
Оптимальная тактика в отношении местного лечения ветряной оспы неизвестна. Для облегчения кожного зуда часто предлагаются средства, содержащие каламин, однако существуют сообщения, что использование подобных средств может, наоборот, увеличивать количество расчесов.
Также для облегчения кожного зуда нередко применяются антигистаминные средства первого поколения.
Детям стоит коротко подстричь ногти для уменьшения выраженности расчесов и снижения риска развития вторичных бактериальных инфекций.
Что можно сделать для профилактики?
Самый эффективный способ профилактики ветряной оспы – вакцинация. Однократная вакцинация эффективна в среднем у 80 % детей в предотвращении ветряной оспы любой степени тяжести, а двукратная – у 92–93 % детей.
Но даже однократная вакцинация имеет эффективность 95–98 % в предотвращении заболевания средней степени тяжести и более чем 99 % – в предотвращении тяжелого заболевания.
Что можно сделать для профилактики заболевания у невакцинированного ребенка после контакта с известным больным ветряной оспой?
Детям старше 9–12 месяцев при отсутствии противопоказаний проводится экстренная вакцинация в первые 3 дня после контакта с больным (проведение экстренной вакцинации может быть эффективным и до 5-го дня после контакта). Эффективность в первые 3 суток составляет около 85 %. В очаге заболевания вакцинация возможна и после 5 суток после контакта, так как не каждый контакт с больным приводит к заболеванию.
При наличии противопоказаний к вакцинации возможно введение ветряночного иммуноглобулина в первые 96 часов после контакта (на момент написания текста в России ветряночного иммуноглобулина нет).
При наличии противопоказаний, или недоступности вакцинации, или иммуноглобулина у пациентов из групп риска тяжелого течения ветряной оспы (подростки, взрослые, лица с иммунодефицитом) возможно проведение профилактического лечения начиная с 7–10-х суток после контакта и длительностью 7 дней. Однако данных по эффективности подобного способа профилактики в настоящее время мало.
Кто считается контактным в случае ветряной оспы?
Контактными лицами считаются:
• лица, общавшиеся с заболевшим ветряной оспой в течение 2 дней до появления у больного сыпи, в период высыпаний, в течение 5 дней после появления последнего элемента сыпи;
• лица, общавшиеся с заболевшим опоясывающим лишаем с момента появления у него сыпи, в период высыпаний до истечения 5 дней после появления последнего элемента.
Нужно ли обрабатывать вещи, которыми пользовались заболевшие ветряной оспой?
Вирус ветряной оспы очень неустойчив во внешней среде, поэтому никакой специальной обработки обычно не требуется.
Можно ли заболеть ветряной оспой повторно?
Случаи повторного заболевания известны, но встречаются редко. Такое чаще встречается у детей, переболевших им впервые в возрасте младше одного года, а также у детей, в чьих семьях встречались случаи повторного заболевания (предполагается наличие генетической предрасположенности к повторным заболеваниям ветряной оспой). Однако часто, когда говорят, что дети дважды болели ветряной оспой, один из случаев оказывается иной, похожей по клиническим проявлениям инфекцией.
Глава 23
Герпетический гингивостоматит и вирус герпеса 1-го типа
Насколько распространен вирус герпеса 1-го типа?
Около 66 % всех людей в мире инфицировано вирусом герпеса 1-го типа (HHV-1 или HSV-1).