Роман Шиян – Рота вирусов и батальон бактерий. Книга о детских инфекциях (страница 14)
Носительство потенциальных бактериальных возбудителей широко распространено среди детей. Так, около 60 % детей в любой момент времени являются носителями пневмококков в своей носоглотке. Внебольничная пневмония обычно возникает при инфицировании ранее незнакомым серотипом пневмококка либо вызывается уже имеющимися в носоглотке пневмококками при нарушении работы защитных механизмов в нижних отделах органов дыхания, что обычно происходит в результате вирусной инфекции. Также широко распространено носительство других потенциальных бактериальных возбудителей пневмонии.
Большинство случаев госпитализации и тяжелого течения заболевания при внебольничной пневмонии у детей связано с пневмококковой инфекцией. Пневмококки – наиболее распространенные возбудители бактериальных пневмоний у детей всех возрастов, за исключением периода новорожденности. Известно более 90 серотипов пневмококков, различающихся по способности вызывать заболевание, распространенности и устойчивости к антибиотикам.
Золотистый стафилококк и пиогенный стрептококк также являются возбудителями тяжелых пневмоний, но встречается это нечасто. Особенно тяжело стафилококковые пневмонии протекают у детей с гриппом, а стрептококковые пневмонии – у детей с ветряной оспой.
Микоплазмы являются распространенными возбудителями внебольничных пневмоний у детей старше 5 лет, а хламидии вызывают их в основном у детей старшего возраста и подростков. Пневмонии, связанные с этими возбудителями, обычно нетяжелые и чаще всего не требуют госпитализации.
Как протекает внебольничная пневмония?
Не существует никакого симптома, сочетания симптомов или особенностей течения заболевания, которые однозначно указывали бы на наличие пневмонии.
У подавляющего большинства детей с пневмонией основными симптомами болезни являются повышение температуры тела и кашель. Чем дольше они не проходят, тем выше вероятность, что причиной является пневмония. В части случаев кашля может не быть и повышение температуры тела является единственным симптомом болезни.
Старшие дети могут жаловаться на боли в груди, усиливающиеся при глубоком дыхании. Иногда боли в животе могут быть главным симптомом заболевания, особенно при поражении нижних долей легких.
У многих детей с пневмонией бывает учащенное или затрудненное дыхание. У детей первого года жизни с пневмонией частота дыхательных движений часто выше 70 в минуту, а у более старших детей – выше 50 в минуту.
Детям с учащенным или затрудненным дыханием обычно проводится пульсоксиметрия – измерение насыщения гемоглобина кислородом (сатурация, SaO2). Значения сатурации ниже 94—96 % имеют хорошую корреляцию с наличием пневмонии по данным рентгенологического обследования.
Большинство детей с бактериальной пневмонией имеют выраженное нарушение самочувствия и выглядят тяжелобольными. Однако при пневмониях, связанных с микоплазменной и хламидийной инфекциями, самочувствие нередко остается нормальным или нарушается незначительно.
При выслушивании легких нередко определяются локальные влажные хрипы или ослабление дыхания над очагом поражения и другие звуковые феномены. Однако у многих детей при выслушивании легких никаких изменений может не определяться. Кроме того, существуют значительные различия в определении звуковых феноменов в легких при оценке их разными врачами, и нередки ситуации, когда один слышит то, чего не слышит другой, и наоборот.
Какое дополнительное обследование может понадобиться детям с подозрением на внебольничную пневмонию?
Подходы к диагностике внебольничных пневмоний могут значительно различаться в разных клинических руководствах, регионах и во многом определяются конкретной клинической ситуацией и сложившейся клинической практикой.
Целью осмотра врача и дополнительного обследования является необходимость установить наличие или отсутствие пневмонии, предположить наиболее вероятного возбудителя болезни (вирусы, «типичные» бактерии или «атипичные» бактерии), оценить тяжесть заболевания, необходимость госпитализации и антибактериального лечения.
Не существует никакого обследования, способного дать однозначный ответ на вопрос о возбудителе заболевания.
Многим детям с подозрением на пневмонию проводят лабораторное обследование, которое обычно включает в себя общий анализ крови и определение маркеров системного воспаления – С-реактивного белка (СРБ) или прокальцитонина. Не существует четкой корреляции между изменениями этих показателей и вирусной или бактериальной природой заболевания, поэтому результаты исследований не имеют смысла в отрыве от других данных.
В целом количество лейкоцитов менее 15*109/л предполагает в качестве возбудителя заболевания вирусы или «атипичные бактерии» при нетяжелом течении заболевания, а количество более 15*109/л предполагает бактериальную природу заболевания, однако так нередко бывает и при пневмониях, вызванных аденовирусами, респираторно-синцитиальным вирусом или вирусами гриппа.
Значительное повышение СРБ или прокальцитонина чаще бывает у детей с бактериальными пневмониями в сравнении с детьми с вирусными пневмониями и вызванными «атипичными бактериями». Однако значительное повышение СРБ и прокальцитонина нередко бывает и при аденовирусных пневмониях.
Рентгенологическое исследование легких нередко проводится для подтверждения или исключения пневмонии. Так же как и с результатами лабораторного обследования, хотя те или иные изменения могут быть более характерными для бактериальных или вирусных пневмоний, результаты не дают однозначного ответа о возбудителе заболевания и не интерпретируются в отрыве от других данных.
Так, например, сегментарное или долевое уплотнение легочной ткани чаще связано с бактериальной инфекцией, а распространенные двусторонние изменения – с пневмониями, вызванными вирусами или «атипичными бактериями».
В последних случаях не существует четкой корреляции между изменениями, обнаруживаемыми при рентгенологическом исследовании, и тяжестью заболевания. Нет ничего удивительного, когда обнаруживается, что дети с обширным поражением легких имеют лишь незначительные симптомы болезни.
Кроме того, результаты исследований показывают, что при описании рентгеновских снимков легких имеются значительные расхождения в описании разными врачами и даже одним и тем же врачом в разное время. Также рентгенологи, описывающие снимки, были значительно более склонны увидеть пневмонию на снимках в случаях, когда им сообщали, что лечащий врач подозревает у ребенка пневмонию, в сравнении с отсутствием данной информации.
Каким образом устанавливается диагноз внебольничной пневмонии?
На основе совокупности данных об истории течения заболевания, врачебного осмотра и при необходимости результатов лабораторного и рентгенологического обследования.
В каких случаях ребенка с внебольничной пневмонией госпитализируют?
Показания к госпитализации детей с внебольничными пневмониями могут значительно различаться от региона к региону.
В большинстве случаев показания следующие:
• возраст младше 6 месяцев;
• снижение сатурации по результатам пульсоксиметрии ниже 92 %, одышка или учащенное дыхание с частотой более 70 у младенцев и более 50 у старших детей;
• признаки обезвоживания или невозможность принимать жидкость;
• тяжелое общее состояние (выраженная вялость, нарушение сознания, бледность, серость или посинение кожных покровов);
• наличие сопутствующих заболеваний, предрасполагающих к более тяжелому течению пневмонии;
• развитие осложнений;
• отсутствие эффекта от амбулаторного лечения в течение 48–72 часов.
Какое лечение будет проводиться при амбулаторном ведении внебольничной пневмонии?
Лечение вирусных пневмоний проводится по общим принципам лечения респираторных инфекций, но во многих случаях невозможно достоверно отличить вирусную пневмонию от бактериальной.
При подозрении на бактериальную пневмонию проводится лечение антибиотиком. Выбор его во многом зависит от региональных особенностей устойчивости распространенных возбудителей пневмонии, предполагаемого возбудителя («типичные» или «атипичные» бактерии), возраста ребенка, вакцинального статуса и особенностей клинического течения заболевания.
В большинстве случаев при амбулаторном лечении бактериальной внебольничной пневмонии у детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет антибиотиком первого выбора будет лекарственное средство, действующее на «типичных» возбудителей пневмонии.
В связи с тем, что у детей возраста 5 лет и старше возбудителями внебольничной пневмонии нередко являются «атипичные» бактерии, во многих случаях понадобится применение двух антибиотиков: действующего на «типичных» возбудителей пневмонии и действующего на «атипичных» возбудителей пневмонии. Другим вариантом может быть начало лечения одним антибиотиком и замена его другим при неэффективности в течение 48–72 часов.
Прием антибиотиков через рот так же эффективен, как и инъекционное их введение.
Как быстро проходят симптомы внебольничной пневмонии?
При внебольничных пневмониях, вызванных бактериальными возбудителями, улучшение общего самочувствия и лихорадки обычно наступает в течение 48–72 часов от начала лечения, при вирусных пневмониях улучшение общего самочувствия и лихорадки происходит в течение нескольких дней.