Роман Шиян – Рота вирусов и батальон бактерий. Книга о детских инфекциях (страница 11)
При отрицательном результате экспресс-теста на стрептококк группы А лечение антибиотиком не проводится, а дополнительно назначается бактериологическое исследование, однако в зависимости от клинической ситуации в некоторых случаях возможно начало антибактериального лечения до получения результатов исследования и его отмена при получении отрицательного результата.
Антибиотики не действуют на вирусы, а убедительных данных о пользе антибактериального лечения острого тонзиллофарингита, вызванного другими распространенными бактериальными возбудителями, нет.
При инфекциях, вызванных стрептококками групп С и G, лечение антибиотиком может проводиться при сохранении симптомов болезни на момент получения результатов бактериологического исследования.
Эффективное лечение вирусных тонзиллофарингитов на сегодняшний день неизвестно. Вирусные инфекции проходят самостоятельно.
Что будет, если не лечить стрептококковый тонзиллофарингит антибиотиком?
Стрептококковая инфекция при отсутствии лечения в большинстве случаев проходит самостоятельно. Длительность симптомов обычно не превышает 3–5 дней. Однако лечение антибиотиком позволяет снизить выраженность и длительность симптомов болезни, снизить риск осложнений и риск передачи инфекции другим людям.
Основная цель антибактериального лечения – снижение риска острой ревматической лихорадки, которая может развиваться через 2–4 недели после перенесенной нелеченой стрептококковой инфекции и приводить к поражению сердца и других органов. Снижение риска развития острой ревматической лихорадки отмечается при начале лечения в течение первых 9 суток от появления первых симптомов болезни.
Известно, что отсроченное начало лечения стрептококкового тонзиллофарингита на 48 часов от начала болезни повышает частоту полного удаления возбудителя и снижает риск рецидива заболевания, однако до конца не ясно, какое это имеет клиническое значение.
Чем можно облегчить боль в горле у детей?
Боли в горле при остром тонзиллофарингите обычно отмечаются в течение нескольких дней (в среднем от 2 до 7 дней). Длительность болей в горле примерно одинакова как при вирусных, так и при стрептококковом тонзиллофарингите.
Для облегчения боли в горле ребенку может быть предложено питье прохладных или теплых напитков, охлажденная мягкая пища (мороженое, йогурт, яблочное пюре из холодильника), рассасывание леденцов (для детей старше 4 лет), полоскание горла теплым солевым раствором (¼—½ ложки пищевой соли на стакан воды для детей старше 6 лет), а при отсутствии эффекта от нелекарственных способов – прием обезболивающих средств (парацетамол или ибупрофен). Несколько исследований показывают, что ибупрофен может быть эффективнее парацетамола для облегчения боли в горле.
Убедительных данных, что эффективность использования различных лекарственных леденцов, спреев и средств для полоскания горла превышает эффективность плацебо или применение обычных леденцов из продуктового магазина, нет, а их применение может быть связано с развитием нежелательных реакций.
Какие признаки могут указывать на необходимость повторного осмотра врача при лечении острого тонзиллофарингита?
«Красными флагами» у детей и подростков с болью в горле являются:
• затруднение дыхания или слюнотечение;
• невозможность принимать жидкость;
• нарастание боли в горле или боль в горле более 3 дней без улучшения.
В этих случаях необходимо повторно показать ребенка врачу в ближайшее время.
Глава 10
Ложный круп и острый ларинготрахеит
Что такое круп?
Круп – состояние, связанное с поражением гортани, для которого характерны «лающий кашель», осиплость голоса и затрудненное дыхание с шумным вдохом.
Почему он называется ложным?
Истинным крупом обычно обозначается поражение гортани при дифтерии. В настоящее время благодаря массовой вакцинации встречается он очень редко. Случаи недифтерийного крупа, которые обычно связаны с вирусными инфекциями, обозначаются ложным крупом. Также он может быть известен как острый обструктивный или стенозирующий ларинготрахеит.
Почему возникает ложный круп?
Большинство случаев связано с инфекцией, вызванной вирусами парагриппа. Помимо вирусов парагриппа существует большое количество других, которые могут приводить к развитию ложного крупа – респираторно-синцитиальный вирус, аденовирусы, коронавирусы (в том числе новый коронавирус SARS-CoV-2), вирусы гриппа, кори, риновирусы, энтеровирусы, метапневмовирус.
У кого чаще всего возникает ложный круп?
Наиболее часто это состояние встречается у детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет. У детей старше 6 лет встречается редко. Несколько чаще ложный круп встречается у мальчиков (соотношение мальчиков и девочек от 1,4:1 до 2:1). Каждый год примерно 1 из 20 всех детей возраста от 6 месяцев до 3 лет имеет по крайней мере один эпизод ложного крупа.
Основной известный фактор риска: генетическая предрасположенность (дети, чьи родители имели эпизоды ложного крупа в детстве, значительно чаще сами имели это состояние).
Ложный круп может встречаться на протяжении круглого года, но пик заболеваемости в умеренных широтах Северного полушария обычно приходится на октябрь-ноябрь, что совпадает с пиком заболеваемости инфекциями, вызванными вирусом парагриппа 1-го типа – самого частого возбудителя ложного крупа.
Почему возникает ложный круп?
Появление симптомов ложного крупа связано с развитием воспаления и отека в области голосовых складок и подскладочного пространства гортани.
Чем проявляется ложный круп?
В начале заболевания могут отмечаться обычные симптомы респираторных вирусных инфекций: насморк, заложенность носа, часто кашель, недомогание и повышение температуры тела.
В течение ближайших 12–48 часов появляются и нарастают осиплость голоса, «лающий кашель», затрудненное дыхание с шумным вдохом (стридор). Симптомы резко усиливаются при беспокойстве ребенка.
Максимальная выраженность симптомов бывает обычно в ночное время. Большинство случаев обращения за неотложной медицинской помощью при ложном крупе у детей отмечается в интервале с 22:00 до 4:00.
Насколько опасен ложный круп?
Несмотря на то что симптомы могут выглядеть устрашающе для родителей (особенно если они встречаются с этим впервые), в подавляющем большинстве случаев круп не представляет угрозы для жизни ребенка, но тяжелое течение и редкие случаи смерти также встречаются.
Нужно ли вызывать неотложную помощь?
Если родители встречаются с ложным крупом впервые, стоит обратиться за неотложной помощью. В случаях, когда он развивается не в первый раз, родители, как правило, уже знают, как облегчить состояние самостоятельно.
Как себя вести при возникновении ложного крупа у ребенка?
Важно соблюдать спокойствие и успокоить ребенка, так как беспокойство и возбуждение значительно усиливают выраженность симптомов.
Для уменьшения выраженности симптомов этого состояния родители могут находиться с ребенком в ванной комнате, наполненной паром от бегущей из крана или душа горячей водой. Однако несмотря на многочисленные сообщения о пользе этого метода, научного подтверждения эффективности нет.
Также имеются сообщения, что воздействие холодного ночного воздуха уменьшает выраженность симптомов, и выход с ребенком на балкон или на улицу может облегчить состояние, но научного подтверждения эффективности такого метода также нет.
В целом, несмотря на отсутствие доказательств эффективности подобных методов, они могут применяться, так как вред от их использования очень маловероятен, а у родителей, по крайней мере, создается впечатление оказания помощи, что обычно успокаивает их, успокаивает ребенка, а это само по себе способствует уменьшению выраженности симптомов.
Понадобится ли лекарственное лечение ложного крупа?
Применение лекарственных средств рекомендуется в большинстве случаев ложного крупа. Без них можно обойтись у детей с легким крупом, когда есть нечастый лающий кашель, отсутствие затрудненного шумного дыхания в покое и втяжения уступчивых мест грудной клетки при дыхании, но даже в этих случаях применение лекарственного лечения может приводить к более быстрому облегчению симптомов и снижению частоты необходимости обращения за неотложной помощью.
Для облегчения симптомов крупа могут быть использованы глюкокортикостероиды (противовоспалительные гормональные средства). Их применение приводит к уменьшению выраженности симптомов ложного крупа в срок до двух часов и снижает частоту повторных обращений за неотложной помощью.
Путь введения лекарственного средства обычно выбирается исходя из предпочтений ребенка (выпить лекарство или сделать ингаляцию через небулайзер), так как дополнительное беспокойство, связанное с его введением, может усиливать симптомы. Инъекционное введение применяется при невозможности введения лекарственных средств другими путями.
Когда при ложном крупе понадобится госпитализация?
Лечение большинства детей с ложным крупом может проводиться в домашних условиях.
Показаниями к госпитализации являются прогрессирующее ухудшение состояния, сохранение затрудненного дыхания в покое, несмотря на лечение, снижения уровня сознания, в том числе выраженные вялость и заторможенность, выраженная бледность или посинение кожных покровов, а также невозможность обеспечить проведение лечения в домашних условиях.