Роберт Н. Брокман – Кембриджское руководство по схема-терапии (страница 8)

Хотя потребности как тема психологических исследований со временем то входили в моду, то выходили из нее, накопились значительные данные в пользу существования нескольких психологических потребностей, особенно в принадлежности/надежной привязанности [29, 30], компетентности и автономии [19]. Как дезадаптивные, так и адаптивные схемы группируются в зависимости от того, обеспечивал ли ранний опыт связь, автономию и разумные пределы. Исследования продолжают изучать и уточнять, сколько психологических потребностей должно быть адекватно удовлетворено для обеспечения здорового психологического развития, но в качестве основы для разработки модели теории схем, по-видимому, существует достаточная поддержка наличия базовых психологических потребностей [31].

Ключевая гипотеза модели схема-терапии заключается в том, что РДС возникают в результате фрустрации базовых потребностей в детстве. Соответственно, Пилкингтон, Бишоп и Юнан [32] провели многократный метаанализ имеющихся исследований (k = 33), изучая связь между РДС и двумя типами неблагоприятных ситуаций в детстве: токсической фрустрацией потребностей и травмой или виктимизацией. Во всех исследованиях, кроме одного, неблагоприятные факторы детства измерялись с помощью ретроспективных самоотчетов взрослых, и примерно в трети исследований использовались клинические выборки. В соответствии с гипотезой Янга и Клоско [33] о том, что схема Эмоциональной депривации часто берет начало в недостаточной материнской заботе, самая сильная корреляция между формой неблагоприятных условий детства и РДС наблюдалась между материнским эмоциональным пренебрежением (которое в этих исследованиях выражалось в низких баллах в ответах на пункты опросника, измеряющие количество родительского тепла, интереса и внимания) и эмоциональной депривацией (r = 0,51, k = 9).

Можно было бы ожидать, что эмоциональное насилие – когда тебя высмеивают, оскорбляют, стыдят и «деструктивно» критикуют, будет наиболее сильно коррелировать с Дефективностью/стыдом и Недоверием/ожиданием жестокого обращения [33]. Однако Пилкингтон и др. [32] обнаружили, что эмоциональное насилие наиболее тесно связано с Эмоциональной депривацией (r = 0,44 [0,35, 0,51]), а также имеет умеренную корреляцию такой же силы (~0,3–0,35) с Недоверием/жестоким обращением, Социальной отчужденностью, Дефективностью/стыдом, Неуспешностью, Уязвимостью к физическому вреду и Подчинением. Было также удивительно обнаружить, что корреляции между другими типами жестокого обращения и РДС Недоверия/жестокого обращения были не выше: r = 0,25 (0,14, 0,35) для физического насилия и r = 0,25 (0,13, 0,38) для сексуального насилия. Также, что несколько удивительно, схемой, наиболее связанной с сексуальным и физическим насилием, оказалась Социальная отчужденность. В целом значимой была примерно половина корреляций между исследованиями. Лишь схема Привилегированности/грандиозности не была связана с токсической фрустрацией потребностей или травматизацией, что соответствует гипотезе Янга и Клоско [33] о том, что Привилегированность/грандиозность являются результатом чрезмерного потакания желаниям или недостаточного установления границ и обучения толерантности к разочарованиям и контролю импульсов. Установление эмпирической связи между неудовлетворенными потребностями и РДС – сложная задача, и рассказы о прошлом не являются идеальной методикой для проверки этих гипотез. Также обнаружена значительная неоднородность результатов метаанализа, что позволяет предположить наличие нескольких аспектов, не учтенных модераторами. Этот массив исследований подтверждает главный постулат теории схема-терапии: нарушение базовых потребностей в детстве (детские невзгоды) усиливает большинство РДС, хотя характер взаимосвязи между конкретными потребностями и конкретными РДС не всегда соответствует прогнозам.

Модель схема-терапии предсказывает, что влияние неудовлетворенных в детстве потребностей на последующую психопатологию должно быть опосредовано дезадаптивными схемами или режимами. Мертенс, Йилмаз и Лоббестаэль [34] нашли частичное подтверждение этой идеи. В их исследовании различных типов неблагоприятных факторов было установлено, что только эмоциональное насилие оказывало влияние на расстройство личности, которое было опосредовано режимами схем. Влияние эмоционального насилия на выраженность симптомов ПРЛ было опосредовано детскими режимами и стратегиями совладания. Влияние эмоционального насилия на выраженность антисоциального расстройства личности было опосредовано родительскими режимами, а влияние эмоционального насилия на выраженность избегающего и зависимого расстройств личности было опосредовано здоровыми режимами (Здоровый взрослый и Счастливый ребенок). Авторы интерпретировали эти взаимосвязи следующим образом: при ПРЛ эмоциональное насилие приводит к развитию уязвимых и гневных режимов и необходимости формирования дезадаптивных стратегий совладания.

В ТРЛ и ЗРЛ, чем сильнее здоровые режимы, тем менее интенсивны симптомы кластера С в ответ на эмоциональное насилие; а в АРЛ, чем более развит Требовательный критик, тем меньшее расстройство развивается в связи с эмоциональным насилием. Эти объяснения могут быть разумными, но требуют проверки. Следует отметить, что исследование было недостаточно мощным для выявления более сложных взаимосвязей, поэтому 14 режимов опросника режимов (SMI) пришлось свести только к четырем категориям. В более раннем исследовании, проведенном среди женщин, находящихся в заключении, в котором рассматривались РДС, ассоциации между неблагоприятными условиями детства и симптомами ПРЛ перестали быть значимыми при контроле схем Покинутости и Отвержения и Нарушения границ, что согласуется с идеей о том, что РДС опосредуют связь между неблагоприятными условиями детства и симптомами ПРЛ [35]. В другом месте было обнаружено, что режимы Карающего критика и Сердитого ребенка опосредуют влияние низкой родительской заботы в раннем возрасте на начало и большую продолжительность несуицидального самоповреждения у психиатрических пациентов [36]. Более теоретически предсказуемые взаимосвязи были получены на выборке подростков с депрессией [37]. Связь между эмоциональным насилием и тревожным возбуждением была опосредована схемой Уязвимости, связанной с угрозой, в то время как влияние эмоционального насилия на ангедоническую депрессию было опосредовано РДС Самопожертвования и РДС Социальной отчужденности. Связь между физическим насилием и тревожным возбуждением также была обусловлена уязвимостью к вреду, но влияние физического насилия на ангедоническую депрессию было опосредовано эмоциональной депривацией. Таким образом, существует достаточно доказательств того, что различные формы неблагоприятных условий в детстве, отражающие неадекватное удовлетворение потребностей, ассоциируются с различными симптомами психопатологии, и часть этих отношений может быть последовательно объяснена одной или несколькими РДС или дезадаптивными режимами, хотя конкретные РДС или режимы могут значительно отличаться в разных исследованиях.

Было проведено несколько исследований, целью которых являлось определение схемы и модального профиля ПРЛ. В целом они дали согласованные результаты. Бах и Фаррелл [38] сравнили большие выборки клиентов с ПРЛ и расстройствами личности, отличными от ПРЛ, и выборку здоровых людей и обнаружили, что клиенты с ПРЛ показали более высокие результаты по показателям РДС Недоверия/ожидания жестокого обращения и Дефективности/стыда, а также режимов Сердитого ребенка и Импульсивного ребенка и более низкие показатели режима Счастливого ребенка, чем пациенты с расстройствами личности, не страдающие ПРЛ. У пациентов с ПРЛ были более высокие показатели по шкалам РДС «недостаточность самоконтроля» и режимом Уязвимого ребенка и Разъяренного ребенка, чем у людей, не находящихся в терапии. Бах и Лоббестаэль [39] изучали уникальные ассоциации между схемами, о которых сообщали сами клиенты, и конкретными режимами и специфическими симптомами ПРЛ, выявленными в ходе диагностического интервью, в выборке амбулаторных пациентов со смешанным расстройством личности. Хотя большинство специфических симптомов ПРЛ имели уникальные связи с одним или несколькими конкретными режимами, 43 % дисперсии в общем количестве критериев ПРЛ было обусловлено только РДС Покинутости и Недоверия/жестокого обращения, если рассматривать РДС только в качестве предикторов. Если рассматривать только режимы, то 46 % дисперсии в общем количестве симптомов ПРЛ приходилось на режимы Сердитого ребенка и Импульсивного ребенка. Аналогичные результаты были получены в исследовании 220 иранцев с расстройствами личности кластера B из психиатрических и психологических клиник: режимы Уязвимого ребенка и Импульсивного ребенка были связаны с ПРЛ, но не с АРЛ или НРЛ [39]. Потенциально это связано с тем, что АРЛ и НРЛ включают в себя сильные режимы гиперкомпенсации, которые могут блокировать осознание клиентами своих детских режимов. Кроме того, клиенты часто путают режимы гиперкомпенсации с режимом Здорового взрослого, что может объяснить, почему у клиентов с АРЛ отмечались более высокие показатели этого режима. Более раннее исследование противоречило этим недавним выводам: единственное значимое различие между ПРЛ и АРЛ заключалось в том, что показатели режима Здорового взрослого были относительно высокими при АРЛ и низкими при ПРЛ; однако, возможно, этому исследованию следует придавать меньшее значение, поскольку в нем использовалась более примитивная версия SMI [40]. Таким образом, для ПРЛ характерны схема Недоверия/ожидания жестокого обращения, режим Импульсивного ребенка и низкий уровень режима Здорового взрослого, хотя другие схемы и режимы могут быть более или менее выражены у любого человека.