Роберт Н. Брокман – Кембриджское руководство по схема-терапии (страница 10)

Таким образом, существует достаточно сильная поддержка идеи о том, что долгосрочная индивидуальная схема-терапия для женщин с ПРЛ эффективна в снижении симптоматики ПРЛ и сопутствующей психопатологии. Имеются обнадеживающие данные о том, что групповая схема-терапия также эффективна; однако критики могут утверждать, что для убедительного доказательства эффективности необходимы сравнения с другими соответствующими по эффективности психотерапевтическими методами, в которых участвуют эксперты, не осведомленные об условиях терапии. За исключением работы Хамида и др. [56], эффективность схема-терапии для мужчин с ПРЛ практически не изучалась. Будущие исследования также должны продолжить изучение эффективности более коротких форм схема-терапии, и признано, что существует необходимость сравнить схема-терапию с лучшими альтернативными специфическими методами терапии ПРЛ, такими как ДПТ, и в настоящее время проводится несколько исследований, направленных на устранение этих пробелов. Фассбиндер и др. [57] проводят обширное сравнение 18-месячных интервенций схема-терапии и ДПТ.

В нескольких неконтролируемых исследованиях изучалась кратковременная групповая схема-терапия для смешанных групп пациентов, страдающих расстройствами личности. Сокращенный 20-сессионный протокол групповой схема-терапии был протестирован на смешанной выборке пациентов из 63 человек (73 % женщин), 75 % из которых были признаны страдающими расстройствами личности [58], был сконцентрирован на применении схема-терапевтических методов в связи с недавними и текущими, а не с прошедшими событиями. Результаты показали, что половина участников достигла клинически значимого снижения уровня общей психопатологии, дезадаптивных схем и активации режимов, в то время как 34 % остались без изменений, а 13 % продемонстрировали значительное ухудшение, при этом 24 % выбыли. Скьюз, Самсон, Симпсон и Ван Вресвейк [59] адаптировали протокол групповой когнитивно-поведенческой психотерапии, увеличив количество практических упражнений и ориентируя содержание на режимы в одной амбулаторной группе, состоящей из шести человек с АРЛ и двух человек с ПРЛ. По окончании терапии четверо участников больше не соответствовали диагностическому порогу по клиническому многоосевому опроснику Миллона (MCMI–III), а пятеро показали результат ниже порога в ходе шестимесячного наблюдения. Шаап, Чахсси и Вестерхоф [60] провели неконтролируемое исследование групповой схема-терапии два раза в неделю в течение 12 месяцев в стационаре с участием 65 человек (72 % женщин), 79 % из которых имели по крайней мере одно расстройство личности (47 % из них – расстройство личности, не уточненное в других случаях). Все клиенты ранее лечились более 3 месяцев, 92 % – в амбулаторных условиях и 42 % – в стационаре. Программа не была составлена под исследование, но основывалась на ранней версии подхода Фаррелл и Шоу [51]. После групповой схема-терапии наблюдалось значительное снижение средних показателей общей психопатологии, РДС и частоты/интенсивности режимов в период после терапии и 6 месяцев наблюдения. Как и следовало ожидать, в группе с тяжелым течением заболевания уровень дроп-аутов составил 35 %, однако у тех, кто завершил лечение, эффект был значительно выше. Наконец, схема-ориентированная, основанная на осознанности когнитивная терапия состоит из 8 еженедельных 90-минутных групповых занятий, в ходе которых клиенты получают знания о режимах с помощью упражнений на осознанность. Ван Вресвейк, Спинховен, Зедлиц и Эйрелингс-Бонтекое [61] рандомизировали 58 амбулаторных клиентов (76 % женщин) с расстройствами личности (43 % – кластер С, 22 % – ПРЛ) либо на схема-ориентированную, основанную на осознанности когнитивную терапию плюс обычное лечение (медикаментозное лечение и консультации психиатра), либо на обычное лечение плюс 8-недельную терапию, основанную на интервенциях «терапию конкурентной памяти» (COMET), в рамках которой клиенты вызывали в сознании нежелательные личные образы, одновременно стимулируя позитивные эмоции с помощью позы, мимики и самоподдерживающих высказываний. Обе группы достигли симптоматического улучшения без существенных различий между группами. Схема-ориентированная, основанная на осознанности когнитивная терапия, основанной на осознанности, привела к улучшению или восстановлению общей психопатологии у 37 % пациентов, в то время как 40 % остались без изменений, а 23 % продемонстрировали достоверное ухудшение. В среднем наблюдалось также небольшое улучшение самооценки, РДС Покинутости, РДС Направленности на других, РДС Подозрительности и подавленности, а также режима Критика, но не было существенных улучшений в осознанности, схемах Нарушения границ или детских режимах. Расстройства личности обычно трудно поддаются лечению. Полученные результаты являются многообещающими, но необходимы дальнейшие исследования, чтобы установить, является ли групповая схема-терапия более эффективной, чем любой другой протоколизированный подход для смешанных расстройств личности.

В крупнейшем завершенном рандомизированном контролируемом исследовании схема-терапии приняли участие 323 человека (57 % женщин) с различными расстройствами личности, кроме ПРЛ (не включая АРЛ, шизотипическое или шизоидное расстройство личности) [62]. На трех из двенадцати площадок пациенты были рандомизированы либо на индивидуальную схема-терапию, либо на психотерапию, ориентированную на прояснение, недирективную инсайт-ориентированную психотерапию, разработанную для расстройств личности; на остальных девяти площадках пациенты были рандомизированы на схема-терапию или обычное лечение. Схема-терапия проводилась в соответствии с протоколом Арнца и Якоб [63] в течение 40 еженедельных сессий плюс 10 ежемесячных вспомогательных сессий. В трехлетнем наблюдении большая доля тех, кто получал схема-терапию, больше не соответствовала критериям первичного диагноза расстройства личности (82 %), по сравнению с группой обычного лечения (55 %). У получивших схема-терапевтическое лечение также были значительно более высокие показатели выздоровления, чем у получивших психотерапию, ориентированную на прояснение, при контроле типа расстройства личности, хотя эта разница не сохранялась, когда выздоровление определялось как отсутствие подпороговых симптомов (79 % [0,65, 0,88] С-Т против 59 % [0,40, 0,75] психотерапии, ориентированной на прояснение). Хотя различия между группами по другим показателям были незначительными, в течение трехлетнего наблюдения у пациентов, прошедших схема-терапию, наблюдалась более низкая частота депрессивных расстройств и более высокий уровень социального функционирования. Исследование было подвергнуто критике за отсутствие общего улучшения по всем показателям и использование, возможно, необычного или слабого контрольного условия [64]. Тем не менее, учитывая тяжесть этих расстройств и недостаток эмпирических оценок психотерапии этих состояний, исследование представляет собой важный шаг в разработке более эффективных подходов к работе с людьми, страдающими расстройствами личности.

Бернстайн и коллеги [65] рандомизировали 103 мужчин-правонарушителей из восьми психиатрических больниц строгого режима в Нидерландах на 3 года либо схема-терапии, либо обычного лечения. Это была серьезная выборка и строгий тест на эффективность схема-терапии; 54 % были помещены за преступления, связанные с физическим насилием, 26 % – за преступления, связанные с сексуальным насилием, и 16,5 % – за угрозы или принуждение. Психиатрический профиль был, пожалуй, более серьезным, чем в любом предыдущем исследовании психотерапии: 60 % соответствовали критериям АРЛ, 21 % – НРЛ и 17 % – ПРЛ. Рандомизация была успешной: распределение по типам преступлений и личностным расстройствам оказалось практически одинаковым в обеих группах. Никаких внешних стимулов для участия в исследовании не было. Схема-терапия проводилась дважды в неделю до тех пор, пока участники не начали получать отпуск для реинтеграции в общество, после чего частота сократилась до одного раза в неделю. Участники обычного лечения получали еженедельную индивидуальную психотерапию (групповую терапию в одном месте), но общее «внимание» было сопоставимым, так как участники группы получали больше часов вспомогательной терапии (например, арт-терапии).

По результатам лечения показатели обеих групп улучшились, причем статистически значимые преимущества были у тех, кто проходил схема-терапию. Бо́льшей доле получателей схема-терапии предоставлялся как контролируемый, так и неконтролируемый отпуск в течение каждого года. Согласно самоотчетам, симптомы РЛ со временем быстрее уменьшались у получателей схема-терапии, чем у тех, кто проходил только обычное лечение. Участники схема-терапии также показали бо́льшее снижение баллов по шкалам РДС в течение исследования быстрее повышали показатели здорового режима, хотя участники обычной терапии в основном «догнали» их к концу исследования. Существенная разница в продолжительности терапии в течение первого года была в пользу схема-терапии (93 % участников схема-терапии против 80 % участников обычной остались на лечении), но не было существенной разницы в течение трех лет (75 % участников схема-терапии, 68 % участников обычной). Пожалуй, наиболее важным результатом исследования стало то, что почти все клиенты судебно-психиатрических клиник смогли получить контролируемый отпуск в течение 3 лет (97 % схема-терапии, 91 % обычной терапии), а большинство получили отпуск без надзора (67 % схема-терапии, 59 % TAU). Различия между группами были отмечены как небольшие или умеренные, но тем не менее в пользу схема-терапии. Авторы предположили, что различия между группами на ранних этапах исследования могли уменьшиться, поскольку пациенты, прошедшие схема-терапию, раньше получили отпуск и могли столкнуться с большим количеством проблем и неудач, чем группа обычной терапии. Авторы признали, что различия в результатах могут быть связаны с более интенсивным применением схема-терапии, а не с ее содержанием как таковым, поэтому для более точного определения ее эффективности необходимы дальнейшие исследования, сравнивающие схема-терапию с другими видами терапии. Читатели также должны знать, что в исследование не включались клиенты с психотическими симптомами, отвечающие критериям шизофрении, биполярного расстройства, текущей зависимости от ПАВ или расстройства аутистического спектра, с IQ ниже 80 % или серьезными неврологическими расстройствами (которые являются обычными критериями исключения в психотерапевтических исследованиях) или чьи правонарушения были связаны исключительно с педофилией. Тем не менее исследование демонстрирует, что положительные результаты при использовании метода схема-терапии возможны даже в группе с тяжелой формой насилия и психическими отклонениями.