Роберт Н. Брокман – Кембриджское руководство по схема-терапии (страница 9)
Бамелис и коллеги [41] стремились прояснить различные профили режимов у лиц из кластера с параноидальным, нарциссическим и гистрионным расстройствами личности с помощью нового расширенного опросника режимов (SMI-2). Статус расстройства личности определялся как по самоотчетам, так и в ходе интервью с врачом, и авторы сообщили о режимах, которые имели высокие частичные корреляции с патологией расстройства личности после контроля влияния всех других расстройств личности: параноидальное РЛ характеризовалось режимами Сердитого ребенка и Подозрительного гиперконтролера; гистрионное РЛ – режимом Поиска одобрения/признания; нарциссическое РЛ – режимами Недисциплинированного ребенка, Самовозвеличивателя и Поиска одобрения/признания; избегающее РЛ – режимами Одинокого ребенка, Покинутого ребенка, Покорного капитулянта, Отстраненного защитника и Избегающего защитника; зависимого РЛ – режимами Покинутого ребенка, Зависимого ребенка, Покорного капитулянта, Карающего критика и слабо выраженным режимом Здорового взрослого и, наконец, обсессивно-компульсивное РЛ – режимами Перфекциониста-гиперконтролера и Требовательного критика. Следует отметить, что использование частичных корреляций критикуется за ослабление взаимосвязей и ухудшение интерпретации паттернов [41].
Джейкобс, Ленц, Волни и Хорш [42] продемонстрировали, что режимы могут быть концептуализированы как обусловленные тремя факторами высшего порядка: интернализацией (низкий уровень режима Здорового взрослого, высокий уровень режимов Уязвимого ребенка и Покорного капитулянта); экстернализацией (высокий уровень режимов Агрессора, Импульсивного ребенка и Сердитого ребенка) и навязчивостью (высокий уровень режимов Требовательного критика и Отстраняющегося самоутешителя). Это в некоторой степени соответствует иерархической структуре расстройств личности: интернализующие (ПРЛ), экстернализующие (ПРЛ, НРЛ, ГЛР, АРЛ, ДРИ) [43]. В исследовании 70 судебно-психиатрических стационарных пациентов с ПРЛ, НРЛ или АРЛ Кеулен де Вос и др. [44] было обнаружено, что АРЛ отличается сочетанием низких интернализующих режимов и высоких экстернализующих режимов, в то время как ПРЛ ассоциируется с высокими интернализующими режимами.
В целом в различных исследованиях были обнаружены различные комбинации режимов для конкретных форм психопатологии; однако до сих пор в разных исследованиях наблюдались значительные различия в профиле режимов, обнаруженных для конкретного расстройства личности. Если руководствоваться формирующимся консенсусом в отношении систематизации психопатологии [43] при определении моделей режимов, то в будущем, вероятно, будут получены более последовательные результаты.
Исследования, подтверждающие эффективность схема-терапии
Эффективность схема-терапии чаще всего изучалась при лечении ПРЛ. В ряде ранних неконтролируемых исследований было установлено, что схема-терапия влияла на снижение симптоматики ПРЛ [45], и с тех пор накопилось больше доказательств. В первом рандомизированном контролируемом исследовании, проведенном Гизен-Блоо и коллегами [46], 86 участников (93 % женщин) в течение трех лет получали по две индивидуальные сессии в неделю либо схема-терапии, либо психотерапии, сфокусированной на переносе ТФП. Схема-терапия придерживалась подхода, описанного Арнцем и ван Гендерен [47]. От ТФП отказались больше людей (51 %), чем от схема-терапии (26 %), а те, кто отказался от схема-терапии, получили значительно больше сессий (Mdn = 98), чем те, кто отказался от ТФП (Mdn = 34). Это было характерно для исследований результатов схема-терапии в целом; уровень дроп-аутов был низким, что говорит о высоком уровне принятия модели. Анализ «намерения к лечению» (ITT) показал, что участники обеих групп добились значительных улучшений, которые стали заметны к концу первого года, но схема-терапия позволила добиться большего снижения симптомов ПРЛ, общей психопатологии, а также убеждений и стратегий совладания, связанных с расстройством личности. В ходе четырехлетнего наблюдения выяснилось, что число пациентов, прошедших схема-терапию (52 %), на настоящий момент не соответствовавших диагностическим критериям ПРЛ, было больше, чем число пациентов, прошедших ТФП (27 %), и большая часть из них достигла достоверных изменений по показателям симптомов ПРЛ. Интересно, что те, кто восстановился в рамках схема-терапии, в течение трех лет наблюдения достигли нормальных реакций гипервозбудимости на негативные эмоциональные стимулы, в то время как у тех, кто не восстановился, сохранялась высокая гипервозбудимость, что позволяет предположить, что схема-терапия потенциально изменяет важный причинный механизм патологии ПРЛ [48]. Кроме того, позже было установлено, что схема-терапия более эффективна с точки зрения затрат, в основном за счет меньшего использования неформальной поддержки терапии [49].
За исследованием эффективности Гизен-Блоо последовало крупномасштабное исследование, в котором проверялось, может ли схема-терапия проводиться более эффективно и оставаться действенной, если ее будут проводить врачи-психотерапевты в повседневной практике. Индивидуальные 45-минутные сессии проводились дважды в неделю только в течение первого года, а затем один раз в неделю для 62 клиентов с диагнозом ПРЛ. Через 18 месяцев 42 % из них выздоровели, поскольку показатели индекса тяжести пограничного личностного расстройства стали ниже диагностического порога [50].
В следующем крупном рандомизированном контролируемом исследовании оценивался протокол групповой схема-терапии для группы женщин, описанный Фаррелл и Шоу [51]. Участницы были направлены либо на [1] обычную терапию (TAU), которая представляла собой преимущественно поддерживающую психотерапию, либо на [2] групповую схема-терапию (30 еженедельных 90-минутных сессий групповой схема-терапии в течение 8 месяцев) плюс TAU. Подход Фаррелл и ее коллег к групповой схема-терапии заметно отличался от предыдущих форматов групповой схема-терапии: в нем акцент делался на то, чтобы все члены группы оставались вовлеченными в работу на протяжении сессии, а не просто наблюдали за тем, как терапевт работает с одним из членов группы; было больше групповых правил, чтобы усилить чувство безопасности и защищенности; больше структуры; письменные образовательные материалы по психологии; домашние задания; больше внимания уделялось режиму Счастливого ребенка [52]. Примечательно, что по окончании терапии в группе схема-терапии осталось 100 % участников, а 94 % из них больше не соответствовали диагностическим критериям ПРЛ. В отличие от этого, 25 % выбыли из группы TAU, и только 16 % больше не соответствовали критериям ПРЛ. Группа схема-терапии также достигла значительного снижения уровня общей психопатологии. В настоящее время предпринимаются попытки воспроизведения и дальнейшего изучения этих результатов. В Германии началось трехлетнее неконтролируемое исследование с участием 10 клиентов с ПРЛ, часто попадающих в психиатрические больницы. Результаты первого года показали, что у участников программы еженедельной групповой схема-терапии наблюдалось уменьшение симптомов ПРЛ, активации режимов и схем и количества госпитализаций [52]. Наконец, в РКИ, проведенном в 15 локациях 5 стран с участием 495 человек, только что завершилось сравнение двухлетнего курса преимущественно групповой схема-терапии и сбалансированной индивидуальной плюс групповая схема-терапия с обычным лечением [53]. Хотя все группы достигли значительного снижения выраженности симптомов ПРЛ, в группах схема-терапии отмечалось большее снижение, чем в группах обычного лечения, которое было статистически значимым к 18 месяцам терапии. Более того, сбалансированный индивидуальный/групповой режим дал большее снижение, чем преимущественно групповой формат, что было статистически значимо к 6 месяцам после терапии и имело более высокие показатели удержания пациентов.
Недавние исследования были направлены на изучение того, как можно проводить кратковременную схема-терапию при ПРЛ, сохраняя при этом эффективность. Дикхаут и Арнц [52] опробовали двухлетнюю комбинированную программу еженедельных 60-минутных индивидуальных и 90-минутных групповых сессий схема-терапии. В этом исследовании участвовали две группы женщин, а форма групповой терапии, которую получала вторая группа, была изменена с учетом практики Фаррелл и Шоу [51]. Эти изменения были связаны с более высоким показателем немедленного выздоровления в конце 24 месяцев во второй группе (66,5 %,