Роберт Н. Брокман – Кембриджское руководство по схема-терапии (страница 5)

2. Когнитивные техники: от того, насколько интенсивно клиенты связаны с убеждениями, обусловленными схемами, будет зависеть успешность их попыток добиться ощутимых изменений. Терапевты, работающие со схемами, сначала помогают клиентам бросить вызов их негативному и искаженному, обусловленному схемами, представлению о себе и мире на рациональном уровне. Это не обязательно приведет к длительным эмоциональным или поведенческим изменениям, но часто является необходимым подготовительным шагом для таких изменений. Подробному обзору когнитивных стратегий, применяемых в схема-терапии, посвящена глава 7 «Стратегии исцеления схем (часть 2): когнитивные стратегии».

3. Экспериенциальные техники: Джефф Янг с коллегами [2] и другие [16] утверждают, что РДС кодируются на эмоциональном и имплицитном уровне и что поэтому чисто когнитивных, «холодных» или основанных на логике стратегий редко бывает достаточно для обеспечения устойчивых изменений. Схема-терапевт предоставляет возможности для корректирующего эмоционального опыта, который непосредственно исцеляет РДС на эмоциональном и имплицитном уровнях. Мы подробно описываем эти «экспериенциальные» стратегии в главе 8 «Стратегии исцеления схем (часть 3): экспериенциальные техники».

4. Техники изменения поведенческих паттернов: возможно, наиболее важным и, в некоторых случаях, трудоемким аспектом изменения схемы является изменение дезадаптивных паттернов совладающего поведения клиента. Часто требуется значительная работа с предыдущими техниками, прежде чем удастся добиться масштабных изменений. Тем не менее без изменения дезадаптивных моделей поведения и обучения более адаптивным способам удовлетворения потребностей схемы клиентов вряд ли смогут быть полностью исцелены и останутся уязвимыми для рецидивов. (Стратегиям изменения поведенческих паттернов посвящена глава 9 «Стратегии исцеления схем (часть 4): техники изменения поведенческих паттернов»).

Мы сочли полезным рассматривать схема-терапию как последовательность нескольких фаз изменений. Янг первоначально предполагал две фазы: (1) фаза диагностики и психообразования и (2) фаза изменений. Другие авторы предложили дополнительные этапы, включающие периоды, когда в терапии уделяется особое внимание установлению взаимопонимания, безопасности и привязанности, а также развитию навыков осознания режимов [17]. Здесь мы описываем последовательность фаз, на которых терапевт может сосредоточиться по мере продвижения терапии (и клиента). Вообще говоря, фазы можно рассматривать как наборы развивающих задач, в которых каждая фаза поддерживает рост и способность клиента к исцелению и в какой-то степени необходима для следующего шага. Это не означает, что это жесткий набор шагов. На практике фокус терапии может перемещаться между этапами в зависимости от клиента и конкретных вопросов или проблем, с которыми он сталкивается в данный момент.

1. Фаза диагностики и психообразования. На этой фазе терапевт проводит диагностику схем и режимов (см. главу 3 «Диагностика в схема-терапии») и начинает процесс информирования клиента о его значимых режимах и/или схемах и установления связей с его текущим жизненным укладом и актуальными проблемами. Это завершается попыткой создания общей концептуализации случая и получения информированного согласия на начало терапии в фазе изменения (то есть сосредоточения на шагах 2–6). Обзор концептуализации случая и обучения с использованием «Карты режимов» см. в главе 4 «Концептуализация случая и составление карты режимов в схема-терапии».

2. Безопасность и привязанность. По мере проведения диагностики и ознакомления клиента с терминологией схема-терапии терапевт работает над сближением с клиентом и развитием прочных отношений, опираясь на стратегию ограниченного родительства. При этом терапевт также ищет возможность помочь клиенту почувствовать себя достаточно безопасно для прохождения терапии, решая любые вопросы, возникающие на ранних этапах терапии, и, по возможности, помогая клиенту найти безопасность и стабильность в своей жизни, чтобы освободить место для терапии и принять решение измениться.

3. Осознание схем/режимов. Одна из начальных целей схема-терапии – помочь клиенту развить понимание своих схем и режимов. Прежде чем клиент сможет получить достаточную пользу от фаз 4–6, он должен осознать свои проблемы и понять связь между своими жизненными паттернами и лежащими в их основе схемами и режимами.

4. Управление схемами/режимами. По мере продвижения в терапии и формирования у клиента первоначального понимания своих проблем схема-терапевт начинает помогать клиенту управлять активацией схем в повседневной жизни. Часто это происходит с помощью техник изменения поведенческих паттернов и флеш-карточек для работы со схемами и режимами.

5. Исцеление схем/режимов. Когда клиенты пытаются измениться, они неизменно сталкиваются с активацией привычных схем или режимов. Схема-терапевт использует сессии для работы над исцелением схем, особенно тех, которые были активированы в течение предыдущей недели, обычно с упором на ограниченное родительство и эскпериенциальные упражнения.

6. Фаза автономии. Ближе к концу терапии больше внимания уделяется тому, чтобы обучить клиента самостоятельно удовлетворять свои базовые потребности и активировать режим Здорового взрослого для самоконтроля, преодоления жизненных препятствий и решения проблем. На этой стадии терапевт более настойчиво добивается конкретных изменений в поведении клиента и готовит последнего к возможному завершению терапии (более подробно см. главу 12 «Подготовка к завершению и заключительная фаза схема-терапии»).

Пристальное внимание к исследованиям в рамках схема-терапии означает, что модель постоянно развивается и уточняется. Недавно Арнц и его коллеги [8] предложили несколько новых и потенциально важных изменений в модели схема-терапии. В развитие первоначальных пяти основных потребностей были предложены две дополнительные эмоциональные потребности: (1) потребность в самосогласованности и (2) потребность в справедливости. Эти две дополнительные потребности, в свою очередь, напрямую связаны с тремя новыми схемами: (1) схема Фрагментарной идентичности, (2) схема Непостижимости мира и (3) схема Несправедливости. Кроме того, мы предложили дополнительную потребность в связи с природой и связанную с ней схему Отсутствия связи с природой [18]. Несмотря на то что обоснованность этих вновь предложенных потребностей и схем все еще находится в процессе исследования, мы включили их описание в главу 3.

Арнц и коллеги [8] также предполагают, что дисфункциональные режимы могут быть лучше поняты как сочетание активированных РДС и соответствующей стратегии совладания с ними. Они предлагают заменить термин «капитуляция» на «смирение». Под смирением понимается процесс, в ходе которого человек ведет себя так, как если бы схема была полностью истинной, и «соглашается» с допущениями и правилами, связанными с активированной схемой. В этом уточнении подразумевается, что режимы Ребенка и Критика отражают смирение с РДС. Именно в этих режимах переживаются самые сильные эмоции, связанные со схемами, и они доминируют в душевном состоянии человека. Более того, все копинговые режимы можно рассматривать как формы либо избегания, либо инверсии/действия вопреки схеме (ранее – компенсации), при которых эмоциональные страдания, связанные с конкретными РДС, либо избегаются, либо инвертируются. Два здоровых функциональных режима, описанных Янгом, – режим Счастливого ребенка и режим Здорового взрослого – остаются в своей неизменной форме.

В последних исследованиях [19, 20, 21, 22] также предлагаются новые способы систематизации РДС, которые включают объединение схем в кластеры, а не домены. Кроме того, были предложены новые домены, связанные с «позитивными адаптивными схемами» (ПАС), и читателю предлагается ознакомиться с литературой в этой области [23]. Влияние упомянутой работы, посвященной кластерам РДС и ПАС, на практику схема-терапии еще не до конца осознано, но, несомненно, оно со временем даст о себе знать.

Заключение

Схема-терапия направлена на устранение системных недостатков в траектории развития клиента. Модель, на которой базируется схема-терапия, может показаться начинающим терапевтам сложной, но она чрезвычайно богата и может объяснить всё разнообразие клинических проявлений. Мы рекомендуем студентам, изучающим этот подход, уделить время пересмотру и ознакомлению с понятиями базовых эмоциональных потребностей, РДС, стратегий совладания и режимов, поскольку качество концептуализации случая и планирования терапии будет зависеть от того, насколько терапевт настроен на присутствие схем и режимов у своих клиентов. Для терапевтов, только начинающих работать в данном подходе и ищущих более подробного описания схем и режимов, могут оказаться особенно полезными книги Янга и Клоско [23], а также Якоб, ван Гендерен и Сибауэра [24]. В следующей главе мы подробно обсудим, как проводить клиническую оценку этой важнейшей теоретической информации.

1. Lockwood G., Perris P. A new look at core emotional needs. In van Vreekswijk M., Broersen J., Nadort M., eds. The Wiley Blackwell handbook of schema therapy. Wiley-Blackwell; 2012, pp. 41–66.