Роберт Н. Брокман – Кембриджское руководство по схема-терапии (страница 4)
Ключевым в этом определении является акцент не только на когнитивном содержании (например, глубинных убеждениях, негативных автоматических мыслях), но и на взаимодействии всех четырех компонентов активации РДС: (1) когнитивного содержания; (2) памяти/образов – негативные воспоминания и образы становятся более значимыми при активации схемы; (3) эмоций; (4) телесных ощущений. Определение Янга и его коллег подчеркивает важность образных, эмоциональных и соматических процессов в любом подходе к пониманию и исцелению схем. Янг [2] утверждает, что РДС обычно являются точными воспроизведениями общего тона семьи и детского окружения в период развития и в силу этого адаптивными на данном этапе, но могут оказывать негативное влияние на последующий опыт вне семейного контекста. РДС, которые были относительно верными и, возможно, адаптивными в детстве, могут стать дезадаптивными позже, во взрослой жизни. Стоит отметить, что представление Янга и его коллег о схемах дезадаптивного поведения, позволяющего справляться с трудностями, само по себе не является частью РДС, а представляет собой способ совладания с РДС. Такое копинговое поведение, как говорят, «обусловлено схемой», а не представляет собой непосредственный компонент схемы как таковой.
Янг утверждал, что ранние дезадаптивные схемы поддерживаются благодаря трем основным способам совладания (копинговым стратегиям). Каждый из них представляет собой разный тип адаптации к РДС и функционирует для обеспечения некоторого субъективного чувства облегчения от эмоций, связанных с активацией РДС. Совладание обычно блокирует доступ к информации, которая в противном случае могла бы опровергнуть ожидания, обусловленные РДС, и сохраняет долгосрочную связь с удовлетворением базовых эмоциональных потребностей. Так копинговые стратегии укрепляют и поддерживают схемы (закрепление схем). Три основные стратегии совладания:
Избегание (бегство): избегание схемы – это совладание с ситуацией путем избегания или ухода от полной активации РДС. Обычные примеры включают открытое избегание или уход от людей, мест, видов деятельности или ситуаций, которые потенциально могут вызвать РДС, а также действия, которые снижают эмоциональное напряжение, такие как употребление наркотиков или другое самоутешающее поведение, самоповреждение и эмоциональная отстраненность.
Гиперкомпенсация (борьба): гиперкомпенсация схемы означает, что человек реагирует на угрозу активации схемы, «отбиваясь» каким-то образом от основного послания РДС. Это означает, что человек думает, действует и чувствует себя так, как будто верно нечто, противоположное РДС. Недавно авторы назвали этот способ совладания инверсией схемы [6]. Например, человек с РДС дефективности/стыда может компенсировать себя, демонстрируя высокомерие, и ведет себя так, будто он лучше других (то есть чувствуя себя, наоборот, менее достойным).
Капитуляция (замирание): капитуляция перед схемой подразумевает полное подчинение схеме – принятие ее основного послания, как если бы оно было правдой, и соответствующее поведение [8]. Например, человек со схемой покинутости/нестабильности может капитулировать, принимая на себя обязательства в отношениях, которые не являются безопасными или стабильными (то есть считая, что ни один партнер никогда не обеспечит ему постоянную, преданную эмоциональную и физическую доступность). Такие клиенты могут считать, что им «не стоит ожидать лучшего». Или же они могут «сдаваться этой схеме» даже в потенциально здоровых отношениях, постоянно ища заверений или проверяя партнера, потому что они «верят в схему», которая говорит им, что «партнер рано или поздно их бросит», даже при отсутствии объективных доказательств.
До сих пор мы описывали первую итерацию схема-терапии, которая стала известна как базовая модель схема-терапии. В рамках базовой модели терапия фокусируется на изменении ранних дезадаптивных схем. Однако, применяя схема-терапию в наиболее сложных случаях, связанных с расстройствами личности и серьезными и хроническими психическими заболеваниями, Янг признал необходимость модифицировать и расширить модель, чтобы учесть проблему множественности «я», которая является общей характеристикой этих клиентов, особенно тех, кто страдает пограничным расстройством личности (ПРЛ) [2]. Клиенты с ПРЛ часто представляются состоящими из разных – часто не связанных между собой – «частей», которые обладают свойством быстро менять настроение. ПРЛ бросило вызов концептуализации и лечению, основанному на базовой модели. В ответ на это Янг и коллеги [2] предложили переформулированную модель, которая стала известна как модель схема-режимов, в качестве центральной организующей конструкции которой выступают режимы, вызываемые активацией схем. Эта «модель режимов» стала доминирующей формой схема-терапии и является той версией схема-терапии, которая получила практически все доступное эмпирическое обоснование в клинических испытаниях (см. главу 2 «Обоснование схема-терапии в ходе исследований»).
Режимы определяются Янгом и коллегами [2] как «те схемы или действия со схемой, адаптивные или дезадаптивные, которые в данный момент активны для человека». Режимы – это проявление взаимодействия между активированной в данный момент схемой и копинговой реакцией на нее в любой момент времени. Личность концептуализируется как группа отдельных «частей» с потенциально отдельными эмоциональными, когнитивными, поведенческими и мотивационными качествами. Янг [2] первоначально представил четыре класса режимов: детские режимы, родительские режимы (критика), копинг-режимы и режим Здорового взрослого. С тех пор исследования и теоретические разработки расширили модель режимов [9, 10, 11, 12], чтобы лучше учитывать более широкий спектр психопатологии. Современный перечень режимов представлен в табл. 1.2.
Таблица 1.2. Режимы[2]
Наш подход к диагностике и концептуализации случая с использованием модели режимов описан в главе 3 «Диагностика в схема-терапии» и главе 4 «Концептуализация случая и составление карты режимов в схема-терапии».
Модель терапии
Модель схема-терапии изначально была сформулирована как альтернативная концепция диагностического категориального подхода к классификации расстройств личности (например, DSM-5[3], МКБ-11[4]). Янг и его коллеги утверждали, что в основе личностных расстройств лежат ранние дезадаптивные схемы и что дисрегуляция поведения, отраженная в таких диагностических категориях, как «пограничное» и «антисоциальное», в первую очередь является реакцией на активацию основных схем. Было доказано, что схема-терапия успешно лечит расстройства личности и их черты, воздействуя на РДС и связанные с ними стратегии или способы совладания. За последние 20 лет модель схема-терапии все чаще применяется к более широкому спектру психологических расстройств, включая хронические и резистентные случаи расстройств, ранее известные как расстройства оси I. Обзор см. в главе 2 «Исследования в области схема-терапии».
Модель схема-терапии предполагает четыре связанных, но различных механизма изменений, которые становятся центральными рычагами схема-терапевтических интервенций:
1. Удовлетворение базовых эмоциональных потребностей. Схема-терапевты стремятся помочь клиентам удовлетворить их базовые эмоциональные потребности. Большинство клиентов, обратившихся за схема-терапией, либо не обращали внимания на свои базовые эмоциональные потребности, либо удовлетворению потребностей хронически препятствовали другие люди в детстве и в подростковом возрасте. Схема-терапевты стремятся «дать толчок» или возобновить эмоциональное развитие клиента, обращаясь к тем потребностям, которые не были адекватно удовлетворены в детстве и которые наиболее тесно связаны с набором его текущих проблем.
2. Исцеление схем. Янг и его коллеги [2] утверждают, что конечной целью схема-терапии является исцеление схем. Исцеление схемы предполагает ослабление всех аспектов РДС: степень интрузивности и интенсивности негативных воспоминаний или образов, «заряженность» эмоциональной схемы (включая любые телесные ощущения) и дезадаптивные когниции.
3. Отказ от дезадаптивных стратегий совладания. Поскольку дезадаптивные стратегии совладания могут поддерживать РДС и угрожать долгосрочному удовлетворению эмоциональных потребностей, эти модели поведения должны быть выявлены и заменены более адаптивными поведенческими моделями.
4. Формирование режима Здорового взрослого. В то время как исцеление схем и изменение дезадаптивных реакций совладания направлены на устранение дефицитов в функционировании личности, схема-терапия также нацелена на создание позитивных возможностей функционирования личности путем формирования режима Здорового взрослого [14, 15]. Клиенту необходим сильный режим Здорового взрослого, чтобы заботиться о своем эмоциональном функционировании по окончании терапии. На протяжении всей терапии схема-терапевты балансируют между развитием режима Здорового взрослого и задачами по исцелению схемы.
1. Стратегии терапевтических отношений (ограниченное родительство): фундаментом, на котором происходят изменения в схема-терапии, являются отношения, построенные на принципе ограниченного родительства. При использовании стратегий ограниченного родительства терапевт стремится выйти за рамки «стандартного» уровня терапевтической заботы и тепла и предпринимает попытки напрямую удовлетворить эмоциональные потребности клиента, не выходя за рамки терапевтических отношений. Эти стратегии включают в себя не только заботу, эмоциональную сонастройку и теплоту, но и эмпатическую конфронтацию и установление границ. Эти стратегии подробно рассматриваются в главе 6 «Стратегии исцеления схем (часть 1): ограниченное родительство».