Римма Гаджиева – Практическая стоматология (страница 4)
Различия:
1. при остром очаговом пульпите возникает самопроизвольная боль, что не характерно для хронического фиброзного пульпита, при котором самопроизвольная боль может возникнуть только при обострении процесса воспаления пульпы;
2. при остром очаговом пульпите (за исключением травматического) нет сообщения кариозной полости с пульповой камерой. При хроническом фиброзном пульпите после проведенной некрэктомии оно, как правило, обнаруживается;
3. показатели ЭОД при остром очаговом пульпите – до 20 мкА, а при хроническом фиброзном – до 35–40 мкА;
4. из анамнеза при остром очаговом пульпите не выявляются самопроизвольные боли в прошлом, в отличие от хронического фиброзного пульпита;
5. острый очаговый пульпит существует 1–2 суток, а хронический фиброзный – до нескольких лет. Если пульпит обнаружен при профилактических осмотрах, то он, как правило, является хроническим.
Острый очаговый пульпит необходимо дифференцировать с папиллитом, при котором всегда выявляется гиперемированный десневой сосочек, кровоточащий при легком зондировании. Показатели ЭОД рядом стоящих зубов в норме. При папиллите боли не связаны с температурными и химическими раздражителями. Они больше зависят от попадания пищи между зубов и механической травмы зубодесневого сосочка.
Острый диффузный пульпит необходимо дифференцировать с острым очаговым пульпитом (см. разд. «Острый очаговый пульпит»), хроническими формами пульпита в стадии обострения, острым и хроническим обострившимся периодонтитом, невралгией тройничного нерва, гайморитом, луночковой болью при альвеолите, перикоронаритом.
Общие признаки:
1. самопроизвольная боль со «светлыми» промежутками, усиливающаяся от температурных раздражителей;
2. иррадиация болей;
3. сравнительная перкуссия болезненна.
Различия заключаются в том, что при обострившихся формах хронического пульпита выявляется:
1. в анамнезе уже имелись самопроизвольные боли;
2. при осмотре кариозной полости обнаруживается сообщение с пульповой камерой, болезненное при зондировании;
3. в 30 % случаев на рентгенограмме выявляется расширение периодонтальной щели.
Все эти признаки отсутствуют при остром диффузном пульпите. Следует также учитывать, что острый пульпит возникает у людей с хорошей реактивностью организма и при компенсированной форме кариеса. Таким образом, можно сделать вывод, что в практике стоматолога чаще встречаются хронические формы пульпитов и их обострения.
Общий признак – продолжительная боль.
Различия:
1. при остром диффузном пульпите боль периодическая, а при острых формах верхушечного периодонтита она постоянная, нарастающая во времени, так как идет скопление экссудата в замкнутом пространстве периодонтальной щели, без «светлых» промежутков;
2. при остром диффузном пульпите полость зуба обычно не вскрыта, а при периодонтите имеется сообщение с пульповой камерой, безболезненное при зондировании;
3. при остром диффузном пульпите пальпация по переходной складке в области проекции больного зуба безболезненна, а при острых формах периодонтита – болезненна;
4. при остром диффузном пульпите перкуссия может быть лишь слабоболезненной, а при острых формах периодонтита до зуба больно дотронуться даже языком;
5. при остром диффузном пульпите пациент не может точно указать больной зуб из-за иррадиации боли, в отличие от острых форм периодонтита;
6. при остром диффузном пульпите температурные раздражители провоцируют боль, а при острых формах периодонтита болевая реакция на температурные раздражители отсутствует;
7. на рентгенограмме при остром диффузном пульпите изменения в периодонте не обнаруживаются, а при острых формах периодонтита (за исключением острого периодонтита в стадии интоксикации) выявляются расширение периодонтальной щели или деструкция костной ткани в области верхушки корня зуба;
8. показатели ЭОД при остром диффузном пульпите всегда меньше 100 мкА, а при периодонтите – более 100 мкА.
Общий признак – приступообразная боль со «светлыми» промежутками.
Различия:
1. при невралгии химические и холодовые (температурные) раздражители, как правило, не провоцируют приступ боли; боль возникает от различных движений мышц лица и при прикосновении к «курковым» зонам – местам выхода ветвей тройничного нерва;
2. при невралгии боль редко возникает ночью, в отличие от пульпита;
3. в результате обследования зубного ряда не выявляются зубы, которые могут давать приступообразные боли.
Если на данной стороне имеются зубы с кариозными полостями, под пломбами либо под коронками и глубокими пародонтальными карманами, то, прежде чем поставить диагноз невралгии тройничного нерва, необходимо провести тщательное обследование зубов и пародонта (опрос, осмотр, перкуссия, зондирование, пальпация, ЭОД, рентгенография) с последующей санацией. Ретроградный пульпит при заболеваниях пародонта, кариозная полость в зубе, покрытом коронкой, зуб с некачественно проведенным эндодонтическим лечением могут привести к ошибочному диагнозу невралгии тройничного нерва.
Общий признак – ноющая боль в челюсти.
Различия заключаются в том, что при гайморите:
1. страдает общее состояние, появляется головная боль, быстрая утомляемость, повышается температура;
2. боль усиливается при наклоне головы и резкой смене положения;
3. имеются выделения из носа;
4. характерна рентгенографическая картина гайморовых пазух;
5. температурные раздражители боль в зубах не провоцируют; отмечается постоянная, разлитая, ноющая, умеренной интенсивности боль.
Общий признак – боль с иррадиацией по ходу ветвей тройничного нерва.
Различия заключаются в том, что при альвеолите:
1. всегда имеется лунка удаленного зуба с распавшимся кровяным сгустком;
2. боли имеют постоянный характер и не связаны с действием температурных раздражителей;
3. пальпация десны в области лунки резко болезненна;
4. после кюретажа лунки и противовоспалительного лечения боль проходит.
Общий признак – ноющая боль в челюсти. Различия заключаются в том, что при перикоронарите и затрудненном прорезывании зуба мудрости наблюдаются:
1. затрудненное открывание рта (тризм);
2. болезненная пальпация в данной области десны;
3. при осмотре выявляется отечная воспаленная десна в проекции зуба мудрости;
4. рентгенография выявляет зуб мудрости в стадии прорезывания.
Клиника и диагностика хронических форм пульпита
Хронический фиброзный пульпит – это наиболее часто встречающаяся форма пульпита, которая является исходом острого пульпита. У людей с низкой реактивностью организма иногда хронический фиброзный пульпит может возникнуть и без предварительной клинически выраженной острой стадии воспаления. Пациент предъявляет жалобы на боли от температурных и химических раздражителей, которые не проходят сразу после устранения причины. Боль может возникнуть и от резкой смены температуры. Достаточно часто пациент жалоб не предъявляет, и хронический фиброзный пульпит выявляется при осмотре во время санации полости рта. Это объясняется тем, что локализация некоторых кариозных полостей (например, поддесневых) недоступна раздражителям, а также наличием хорошего дренажа (сообщения с полостью зуба). Жалобы на самопроизвольную боль при хронических формах пульпита отсутствуют и возникают лишь при обострении хронического процесса. При осмотре врач обнаруживает глубокую кариозную полость. Полость зуба вскрыта в одной точке, зондирование которой резко болезненно. Если больной зуб находится под пломбой, то после удаления последней чаще всего удается обнаружить болезненное сообщение с полостью зуба. Установлено, что вскрытая точка чаще локализуется у вестибулярного рога пульпы (63,5 %), реже около орального (24,09 %) или между ними. В некоторых случаях после некрэктомии обнаруживается участок более светлого плотного дентина с едва заметной точкой в центре, которая не кровоточит, но болезненна при зондировании. Данное состояние возможно в зубе, ранее леченном одонтотропными средствами в качестве лечебной прокладки. Зондирование по дентиноэмалевой границе, как правило, безболезненно, поэтому некрэктомию надо проводить, начиная со стенок кариозной полости. Реакция на холод болезненна и не сразу проходит после устранения причины. Зуб может быть изменен в цвете – более тусклый и темный в сравнении с интактными зубами. Перкуссия зуба безболезненна, но иногда сравнительная перкуссия помогает определить больной зуб, что можно объяснить изменением в периодонте (на рентгенограмме они выявляются в 30 % случаев). Переходная складка без патологии (исключение составляют дети). ЭОД при хроническом фиброзном пульпите – 35 мкА, но с интактного бугра может быть в пределах 17–20 мкА.
Обычно трудностей для диагностики не представляет, поскольку в типичных случаях из раскрытой камеры выбухает кровоточащая грануляционная ткань, иногда в виде полипа. Боли и кровоточивость возникают при приеме твердой пищи. Дифференциальная диагностика проводится с разрастанием соединительной ткани через перфорационное отверстие для уточнения диагноза в таких случаях используется рентгенография с иглой.
Объективное обследование выявляет вскрытую полость зуба, зондирование вызывает боль.
Может протекать как в открытой, так и закрытой полости зуба, при последнем варианте могут иметь место «самопроизвольные» боли, однако симптом этот непостоянен. Могут возникать боли от горячего, при попадании пищи. При обследовании нередко отмечается отсутствие реакции на зондирование, что указывает на гибель коронковой пульпы, однако глубокое зондирование, вызывает боль. При некрозе коронковой пульпы она представляется в виде бесструктурной массы с неприятным запахом, при этом электровозбудимость пульпы сильно понижена (40–60 мкА). При закрытой полости зуба проба на горячее может вызвать ноющую боль, перкуссия иногда дает слабоположительную реакцию. Рентгенологически нередко выявляется расширение периодонтальной щели, иногда с разрежением костной ткани.