Римма Гаджиева – Практическая стоматология (страница 3)
Особый интерес вызывает образование дентинклей и петрификатов в пульпе. Медленно откладываясь в ткани пульпы, постепенно замещая ее дентиклем раздражают нервные окончания пульпы, сдавливают сосудистые образования, нарушая микроциркуляцию пульпы вызывая отек пульпы.
Патогенез пульпита. Воспалительная реакция в пульпе связана со сложными биохимическими, структурными и функциональными изменениями, которые характерны для любого органа соединительнотканного типа. Воспаление в пульпе зависит от характера раздражителя, особенно от вирулентности инфекционного фактора, воздействия токсинов и биохимически активных продуктов распада микроорганизмов на пульпу, степени реактивности ее, топографических и гистологических ее особенностей.
Так как пульпа анатомически расположена в ограниченном пространстве, воспаление в ней протекает быстрее, чем в других тканях, приводит к ее сдавливанию, венозному застою, нарушению трофики и некрозу.
Независимо от этиологического фактора воспалительный процесс в пульпе, как и в других органах и тканях, имеет три компонента
– альтерацию – первичное повреждение и изменение тканей;
– экссудацию – нарушение кровообращения, особенно в микроциркуляторном русле;
– пролиферацию – размножение клеточных элементов.
Классификация пульпита
В эндодонтии насчитывается несколько десятков систематизации заболевании пульпы. Многочисленность их можно объяснить разнообразием видов повреждения пульпы, отличием принципов их создания: по этиологии, клинике, патоморфологическим признакам и т. д. Сложность создания совершенной и единой классификации поражений пульпы зависит от несовершенных методов диагностики: расхождение клинических и патологоанатомических диагнозов весьма значительно.
Классификация Е. Е. Платонова (1968).
1. Острый пульпит:
1) очаговый;
2) диффузный.
2. Хронический пульпит:
1) фиброзный;
2) гангренозный;
3) гипетрофический.
3. Обострение хронического пульпита.
Международная классификация пульпита ВОЗ на основе МКБ-10 (1997).
К 04 Пульпит
К 04.00 Начальный [гиперемия]
К 04.0.1 Острый
К 04.02 Гнойный
К 04.03 Хронический
К 04.04 Хронический язвенный
К 04.05 Хронический гиперпластический (пульпарный)
К 04.08 Другой уточнений пульпит К 04.09 Пульпит неуточнённый
Общепринятой в России являет классификация предложенная Московским медицинским стоматологическим институтом (1989 г.) учитывая запросы эндодонтической практики:
I. Острый пульпит:
1) очаговый;
2) диффузный;
II. Хронический пульпит:
1) фиброзный;
2) гипертрофический (пролиферативный);
3) гангренозный.
III. Хронический пульпит в стадии обострения:
1) обострение хронического фиброзного пульпита;
2) обострение хронического гангренозного пульпита.
IV. Состояние после частичного или полного удаления пульпы.
Клиника, диагностика острых форм пульпита
При остром очаговом пульпите воспаление обычно локализуется в области проекции рога пульпы и не захватывает всю коронковую часть. Продолжительность этой стадии – до двух суток. Жалобы связаны с возникновением сильных болей от всех видов раздражителей, но чаще от холодного, они не проходят после устранения причины. Боль может возникнуть самопроизвольно, чаще в вечернее время. Длительность болевого приступа составляет 10–20 минут, без болевых промежутков – несколько часов. Иррадиация боли отсутствует, поэтому пациент может точно указать беспокоящий его зуб. При объективном исследовании выявляется кариозная полость, которая присуща для глубокого, реже среднего, кариеса. Дно полости содержит деминерализованный, мягкий (при остром кариесе) или пигментированный, более плотный дентин (при хроническом). Зондирование болезненно на значительных участках дна полости, резко проявляется боль в одной точке, обычно соответствующей размещению воспаленного рога пульпы. Иногда через тонкий слой детина просвечивает пульпа ярко-красного цвета. Полость зуба обычно не вскрыта, за исключением того случая, когда врач сам случайно вскрывает пульповую камеру при неосторожном препарировании дна кариозной полости. Реакция на холод резко болезненна, и после устранения раздражителя боль проходит не сразу. Характерно, что при остром очаговом пульпите вода с температурой 28–30°С является достаточно сильным раздражителем. Перкуссия зуба безболезненна. ЭОД в проекции воспаленного рога пульпы 18–20 мкА, с другого бугра показатели ЭОД могут быть в норме.
Острый очаговый пульпит через 1–2 суток переходит в острый диффузный, при котором в воспаление вовлекается вся коронковая, а затем и корневая пульпа. При этой форме пульпита серозное воспаление быстро переходит в серозно-гнойное, а затем и в гнойное. В первые дни пациент жалуется на длительные самопроизвольные боли с достаточно длительными безболевыми промежутками. Холод провоцирует приступы боли. В последующем по мере перехода в гнойное воспаление болевые приступы удлиняются, а «светлые» безболевые промежутки становятся все короче. Иногда боль не исчезает полностью, а лишь затихает, то есть носит волнообразный характер. В этот период горячие раздражители провоцируют и усиливают боль, а холод может ее успокоить, что связано с сосудосуживающим эффектом. Больной часто не может указать причинный зуб. Характерна иррадиация боли по ходу 5-й пары черепно-мозговых нервов (в ухо, висок, глаз, затылок). Острый пульпит длится от 2 до 14 суток.
При осмотре врач видит глубокую кариозную полость. После некрэктомии, которая проводится экскаватором со стенок, так как стенки кариозной полости при пульпите безболезненны, сообщение с полостью зуба не обнаруживается. Зондирование болезненно по всему дну. Если произошло гнойное расплавление коронковой части, то зондирование может быть безболезненно. Иногда при вскрытии полости зуба выделяется капелька гнойного экссудата, и пациент испытывает облегчение. Перкуссия зуба болезненна, что объясняется раздражением периодонта и вовлечением его в экссудативный процесс. Переходная складка в области пораженного зуба не изменена. Надавливание пальцем на зуб боли не вызывает, в отличие от острых форм периодонтита, когда пациент ощущает боль даже при дотрагивании до зуба языком. ЭОД – 30–45 мкА. На рентгенограмме изменения в области верхушки корня не выявляются.
Дифференциальная диагностика острого пульпита
Острый очаговый пульпит необходимо дифференцировать с глубоким кариесом, острым диффузным и хроническим фиброзным пульпитами, папиллитом.
Общие признаки:
1) боли от всех видов раздражителей, особенно от холодного;
2) пациент точно указывает на больной зуб, иррадиация болей отсутствует;
3) имеется глубокая кариозная полость, полость зуба в обоих случаях не вскрыта.
Различия:
1) при остром очаговом пульпите боли могут возникать от более слабых раздражителей и не проходят сразу после устранения причины. Часто имеют место самопроизвольные боли с длинными безболевыми промежутками;
2) зондирование при остром очаговом пульпите резко болезненно в проекции воспаленного рога пульпы, а при глубоком кариесе менее интенсивная болезненность выявляется по дентиноэмалевой границе и всему дну кариозной полости.
1. самопроизвольные боли, особенно в ночное время, боли от всех видов раздражителей;
2. наличие глубокой кариозной полости;
3. полость зуба не вскрыта.
Различия:
1) при остром очаговом пульпите боли чаще возникают от холодного, а при остром диффузном пульпите при переходе в гнойную стадию боли появляются преимущественно от горячего. Холод боль успокаивает;
2) при остром очаговом пульпите безболевые промежутки гораздо длиннее болевых, а при остром диффузном пульпите самопроизвольные боли длительные (до нескольких часов), а «светлые» промежутки короткие;
3) острый очаговый пульпит существует не более 1–2 суток, а острый диффузный пульпит – до 14 суток;
4) при остром очаговом пульпите иррадиации боли нет, а острый диффузный пульпит протекает с иррадиацией болей, поэтому пациент не может точно указать больной зуб;
5) зондирование при остром очаговом пульпите болезненно в проекции воспаленного рога пульпы, при остром диффузном пульпите – по всему дну;
6) перкуссия при остром очаговом пульпите безболезненна, при остром диффузном – болезненна;
7) показатели ЭОД при остром очаговом пульпите – до 20 мкА, при остром диффузном – до 30–45 мкА.
1. длительные боли, возникающие от раздражителей, особенно от холодного;
2. зондирование дна кариозной полости болезненное в одной точке.