Римма Гаджиева – Практическая стоматология (страница 1)

Римма Гаджиева

Практическая стоматология

Дорогой коллега!

За 15 лет практики в терапевтической стоматологии я применила множества различных методик лечения и перелечивания зубов. И так как стоматология – одна из немногих областей в медицине, которая динамически развивается вперед, за мои годы практики мне довелось поработать с разными материалами и инструментами мировых лидеров в индустрии стоматологии и выбрать то, что действительно работает и показывает хорошие клинические результаты. В этой книге я поделюсь своим опытом и знанием, и, надеюсь, она станет настольной книгой для Вас т. к., знаю сколько вопросов возникает у врача – стоматолога, когда он начинает свою практическую деятельность. Так же опишу стандартные протоколы лечения и поделюсь своими лайфхаками.

Строение зуба

Кариес – это заболевание, которым страдает 93 % населения планеты. Его находили даже у людей, живших 5–6 тысяч лет назад.

И так, задачи, которые возлагаются на врача – стоматолога – это лечение кариеса, для того чтобы предотвратить пульпит, а если лечим зуб с пульпитом, то цель лечения – предотвратить некроз, инфекцию и возникновение апикального периодонтита.

Для начала вспомним строение зуба.

Эмаль – самая твердая ткань человеческого организма, она состоит из эмалевых призм (диаметр 4–6 мкм). По химическому составу она состоит из неорганических веществ 95 %, органических 1–2% и воды 3–8%. Неорганические вещества эмали представлены апатитами многих видов, основным из которых является гидроксиапатит 75,04 %. Так же в эмали выявлено более 40 микроэлементов, их расположение в эмали неравномерно. В наружном слое выявлено большое содержание фтора, свинца, железа, цинка. Более равномерное расположение по слоям у стронция, меди, алюминия и калия.

Органические вещества в эмали – это белки, липиды и углеводы.

Функции эмали – это защита дентина и пульпы от внешних механических, химических и температурных раздражителей, а также откусывание и измельчение пищи.

Эмаль не содержит клеток и неспособна к регенерации при повреждении, однако в ней постепенно происходит обмен веществ (преимущественно ионов), которые поступают в нее как со стороны дентина и пульпы, так и из слюны. Одновременно с поступлением ионов (реминерализацей) происходит и их удаление из эмали (деминерализация). Эти процессы постоянно находятся в состоянии динамического равновесия. Его сдвиг в ту или иную сторону зависит от многих факторов, в том числе от содержания микро – и – макроэлементов в слюне, РН в полости рта и на поверхности зуба. Эмаль проницаема в обоих направлениях, степень её не одинакова в различные периоды развития зуба. Местное воздействие фтора на поверхность эмали делает ее более резистентной к растворению в кислотах вследствие замещения ионом фтора иона гидроксильного радикала в кристалле гидроксиапатита.

Эмаль зуба покрыта органической пленкой, называемой пелликулой. Она образуется вследствие преципитации белков и гликопротеинов слюны и составляет в толщину 2–4 мкм. После механической очистки поверхности эмали она целиком восстанавливается течение нескольких часов. Уже через 2 часа после чистки зубов в формирующейся пелликуле выявляются микроорганизмы, они полностью колонизируют пелликулу через день-два после ее образования с формированием бактериальной (зубной) бляшки.

Последнее представляет собой структуру, прикрепленную к поверхности эмали, которая состоит из скопления микроорганизмов различных видов, погруженных в матрикс, образованной продуктами их жизнедеятельности, компонентами слюны и неорганическими соединениями. Скорость формирования бляшки обусловлена характером питания и особенностями микрофлоры полости рта, вязкостью и антимикробными свойствами слюны, активностью механизмов очищения поверхности зубов.

Зубной камень представляет собой минерализованную зубную бляшку. Процесс отложения неорганических веществ в бляшке занимает около 12 суток, но первые признаки обнаруживаются уже через 1–3 суток.

Микроорганизмы зубной бляшки, выделяя органические кислоты, деминерализующие и разрушающие эмаль, играют важную роль в развитии кариеса. Продукты жизнедеятельности этих микроорганизмов раздражают и повреждают ткани в области зубодесневого соединения, что определяет их ведущую роль в этиологии и патогенезе заболевании пародонта.

Дентин – обызвествленная ткань зуба, образующая его основную массу и определяющая его форму. В области коронки он покрыт эмалью, в корне – цементом. Дентин обладает некоторой эластичностью, в 4–5 раз мягче эмали.

Он содержит 70 % неорганических веществ (преимущественно гидроксиапатита), 20 % органических (в основном коллагена I типа) и 10 % воды. Благодаря своим свойствам дентин препятствует растрескиванию более твёрдой, но хрупкой эмали, покрывающей его в области коронки.

Дентин состоит из обызвествленного межклеточного вещества, пронизанного дентинными трубочками, содержащие отростки одонтобластов, тела которых лежат на периферии пульпы. Между трубочками располагается интертубулярный дентин. Трубочки обеспечивают трофику дентина и благодаря им дентин обладает очень высокой проницаемостью. Это обстоятельство имеет существенное клиническое значение, обуславливая быструю реакцию пульпы на повреждение дентина. При кариесе дентинные трубочки служат путями распространения микроорганизмов. В дентинных трубочках располагается отростки одонтобластов, окруженные дентинной жидкостью.

Дентинная жидкость представляет собой транссудат периферических капилляров пульпы и по белковому составу сходна с плазмой, в ней содержится также гликопротеины и фибронектин. Эта жидкость заполняет пространство между отростком одонтобласта и стенки дентинной трубочки. Периодонтобластическое пространство служит важным путем для переноса различных веществ из пульпы к дентино-эмалевой границе.

Цемент – обызвествленная ткань зуба, сходная с костной, но в отличии от нее лишена сосудов и не подвержена постоянной перестройке. Цемент покрывает корни и шейку зуба.

Толщина слоя цемента минимальна в области шейки (20–50 мкм) и максимально у верхушки корня (100–150 мкм). Вследствие продолжающейся в течение всей жизни ритмического отложения цемента на поверхности зуба толщина его слоя и общая масса увеличивается в несколько раз. Благодаря этому свойству, измерение толщины слоя цемента может быть использована в судебно-медицинских, антропологических и археологических исследованиях для определения возраста человека, отложение цемента женщины происходит слабее чем у мужчин.

Функции цемента:

1) Входит в состав поддерживающего аппарата зуба, обеспечивая прикрепление к зубу волокон периодонта;

2) Защищает дентин корня от повреждающих воздействий;

3) Выполняет репаративные функции при образовании так называемых резорбционных лакун и при переломе корня зуба;

4) Откладывается в области верхушки корня, обеспечивая общую длину зуба, компенсирующее стирание эмали в результате ее изнашивания.

Пульпа зуба – рыхлая волокнистая соединительная ткань, заполняющая пульпарную камеру коронки и канала корня (коронковая и корневая пульпа). В коронке зуба пульпа образует выросты, соответствующие бугоркам жевательной поверхности – рога пульпы. Пульпа выполняет ряд важных функций: пластическую, трофическую, сенсорную, защитную и репаративную. Она участвует в образовании дентина (благодаря деятельности одонтобластов), обеспечивает трофику дентина (за счет находящихся в ней сосудов). Сенсорная функция пульпы осуществляется вследствие присутствия в ней большого количества нервных окончаний. Защитная и репаративная функция реализуется путем выработки третичного дентина, развитие гуморальных и клеточных реакций, воспаления.

Пульпа зуба, содержащая соединительную ткань, сосуды и нервы, способна отвечать на воздействие поврежденных факторов развитием защитных реакций. Повреждение пульпы может обуславливаться различными причинами: распространение кариозного процесса, температурными воздействиями, препарирование твердых тканей зуба для пломбирования, обтачивание зуба с целью протезирования, диффузией химических веществ пломбировочных материалов.

Главным видом защитной реакции пульпы является воспалительный процесс, направленный на устранение действия повреждающего фактора и восстановление ее структуры. При воспалении пульпы проявляются разнообразные межклеточные взаимодействия и раскрываются ее потенции к регенерации.

Ранним проявлением воспалительной реакции служит отек пульпы, возникающий вследствие увеличения проницаемости сосудов. Из-за ограничения объема пульпы ригидными стенками пульпарной ка меры отечная жидкость может сдавливать вены и лимфатические сосуды, нарушая отток жидкости из пульпы и тем самым приводя к развитию ее некроза. В расширенных сосудах отмечается краевое стояние лейкоцитов и тромбоцитов. Повреждение дентинных трубочек сопровождается гибелью соответствующих им одонтобластов. В пульпе увеличивается содержание гранулоцитов, а также лимфоцитов, макрофагов, антиген-представляющих дендритных клеток, тучных и плазматических клеток. Повреждение нервных волокон, иннервирующих сосуды, вызывает еще большие расстройства кровообращения в пульпе.

Кариес