Наталья Цветкова – Записки у изголовья массажного стола (страница 2)

Бывает и прямо наоборот – с утра что-то при движении болит, а через полчаса расходился, и всё прошло. То есть наоборот, надо было продолжать делать то, что делать больно, чтобы стало лучше. Что изменилось за полчаса? Улучшился отток лимфы в больном месте, уменьшился отёк, крови по капиллярам стало легче течь, улучшилось локально кровоснабжение, ткани перестали испытывать дефицит кислорода, молекулярный каскад, приводящий к «включению» болевых рецепторов, стал работать слабее. Второе, что произошло – человек переключил внимание на повседневные дела, судьбы мира, работу, общение, и перестал замечать боль. Это возможно, если боль слабая.

Более загадочный пример: человеку было больно заводить руку за спину, начнёт движение, дотянется до поясницы, и всё, острая боль, дальше никак. Человек пришёл к терапевту, тот что-то поделал несколько минут, и рука стала спокойно заводиться за спину, человек смог сам достать лопатку. Понятно, что если бы были повреждены мышцы, связки или кости, такого быстрого эффекта не было бы, не может даже растяжение зажить за несколько минут. И если бы дело было в отёке, за несколько минут радикально ничего не может поменяться. Что-то поменялось в управлении мышцами мозгом, это может произойти практически мгновенно.

Ещё бывает, что у человека болит, например, желудок, или сердце, или почка, а профильный врач говорит, что с «его» органами всё в порядке. Гастроскопия и УЗИ показывают прекрасное состояние желудка, ЭКГ – сердце «хоть в космос запускай», почки на УЗИ – как на картинке в атласе. Это не человек придуривается, это боль ощущается не там, где проблема. Как так выходит и почему так бывает часто, в большинстве случаев, прямо скажем – отдельная тема. Об этом как раз следующая глава.

3 

Где болит, там и повреждение? Обычно это не так. Почему?      

Иногда болит именно там, где повреждение. Например, свежий перелом или растяжение ох как болят. Боль при родах тоже ощущается именно там, где происходит самое интересное. Зуб, в котором кариозная полость добралась до нерва, тоже болит вполне локально, и любой человек может показать стоматологу, который зуб болит. Хотя с зубом уже бывает по-разному, иногда боль ощущается на участке челюсти намного больше места, которое занимает этот несчастный зуб с дыркой. И после того, как один зуб успешно пролечили, перестаёт болеть не только он сам, но и участок челюсти, который болел «за компанию». Почему болит не только сам больной зуб, но и окружающий участок челюсти? Боль передаёт нерв, в данном случае, тройничный. Когда нерв долго передаёт интенсивные болевые сигналы, мозг может начать интерпретировать их так, будто «зона поражения» больше, чем есть. И это касается, конечно, не только зубов.

Вторая причина боли не там, где повреждение – слабая способность мозга определять, где точно болит. Это характерно для боли в животе (а именно – в висцеральном листке брюшины). Напротив, боль где-то на поверхности тела или в мышцах или костях ощущается точно. Особенно на поверхности кожи. Реакция на неожиданный укол или удар – отдёрнуть, например, руку или ногу. Чтобы это сделать, нужно точно знать, где тебя укололо, и в каком направлении в этот момент двигалась, например, нога. И отдёрнуть её в противоположную сторону.

Сотни миллионов, даже миллиарды лет животные жили без медицины, и если заболело что-то в животе, можно было только лечь и подождать, когда пройдёт (или нет). Может быть, поесть какой-нибудь травы. Но смысла отличать дизентерию от аппендицита или рака желудка не было. Поэтому наша нервная система и не умеет точно определять, где болит в животе. При этом мы легко отличаем боль в мышцах живота (например, наутро после слишком интенсивной тренировки мышц пресса) от боли где-то внутри живота при отравлении, например. А боль при родовых схватках можно перепутать с болью при кишечной инфекции.

Причина головной боли иногда таки в голове, а иногда – «везде», когда голова болит от голода, интоксикации или высокого или низкого давления. Уровень глюкозы, например, низкий во всём кровеносном русле, но от голода болит именно голова.

И самое обычное дело – боль где-то в руке, ноге, пояснице, шее, где угодно из-за того, что где-то совсем в другом месте некорректно работают какие-то мышцы или напряжения связок какого-то сустава или нескольких неравномерны. А другие мышцы стараются скомпенсировать эту неправильность работы мышц и напряжения связок. И, во-первых, перенапрягаются и перегружаются, и становятся болезненными и «каменными», а во-вторых, нарушается биомеханика суставов, и движения в них начинают сустав повреждать. Такие боли вообще не там, где проблема, появляются не сразу после возникновения, собственно, проблемы. Как говорят, «дисфункция должна созреть». Разгадывание таких загадок, почему болит в данном месте – одна из самых увлекательных задач терапевта.

4 

«Хорошая» и «плохая» боль

Рассказ о том, как боль может быть хорошей, и что в ней хорошего – в главе «Хорошая боль» (часть «Терапевт и с чем его едят», раздел «Во время сеанса»). А сейчас – чуть-чуть о том, как вообще возникает боль.

Восприятие какого-то сочетания сигналов от рецепторов как боли – очень, очень сложный механизм. С кучей вариаций. И рецепторы разные работают по-разному, и есть специальные болевые, а есть другие, сигнал от которых интерпретируется как боль, если он слишком сильный. И болевые рецепторы разные. Как минимум, есть быстрые и медленные. И есть ещё система антиноцицепции – обезболивания естественным путём. Ноцицепция – ощущение боли, а антиноцицепция – отмена или «заглушение» этого ощущения. Антиноцицепция обеспечивается, в том числе, работой опиоидных рецепторов и, соответственно, секрецией нейромедиаторов, которые эти рецепторы «включают». А ещё некоторыми гормонами, например, адреналином, окситоцином и кортизолом. В общем, наше ощущение боли – не частное мнение группы рецепторов, а скорей результат голосования в парламенте, который вполне место для дискуссий, есть и право вето, и кулуарные договорённости.

С практической точки зрения нам интересно, не только какие именно физиологические механизмы обеспечивают ощущение боли, а при каких условиях возникает боль, о каких процессах в организме она говорит.

Самый простой вариант – боль, вызванная ишемией тканей, то есть нарушением их кровоснабжения, и, как следствие – кислородным голоданием. Все знают такую боль, мы чувствуем её, порезав палец, или содрав коленку. Или во время инфаркта миокарда, что случается, к счастью, гораздо реже. Когда порезан палец, перерезается и часть капилляров, и участок пальца испытывает острый дефицит кислорода. Но капиллярная сеть очень густая, и капилляров избыточное для нормального кровоснабжения количество. Поэтому снабжение тканей пальца кислородом и глюкозой, а также «уборка» метаболитов быстро восстанавливается. И если в ранку не попала грязь, болеть порез перестаёт гораздо быстрее, чем заживает.

А если грязь попала, началось воспаление, место вблизи пореза или даже весь палец опухли и покраснели, в возникновении боли участвуют вещества, которые выделяются в тканях при воспалении. Они полезны, помогают убить всех микробов и вылечиться, но действуют также на болевые рецепторы.

Поэтому острое воспаление – это больно, будь то порез или ангина. А вот хроническое воспаление – больно не всегда, например, хронический тонзиллит, болезнь Крона и куча всего ещё. Потому что ощущение боли – сложный «консенсус».

Что делать с болью в тех вариантах, что я описала – понятно. Или именно с болью – ничего, а всё лечение направлено на скорейшее заживление и предотвращение инфицирования или подавление начавшейся инфекции. Или, если уж очень больно, можно принять обезболивающие. И подождать, когда восстановится сеть капилляров или будет уничтожена инфекция.

Ещё вариант «ишемической» боли – спазмы. Сильное и длительное сокращение мышц одновременно увеличивает потребность в кислороде и глюкозе и ухудшает условия капиллярного кровотока. Если речь о спазме гладкой мускулатуры сосудов, кислородное голодание испытывают уже ткани, по которым кровь должна поступать по этим сосудам.

Почему мозг даёт сигнал мышцам сократиться так, чтобы получился спазм? Или почему мышцы, сократившись, не могут быстро расслабиться? Ответы в принципе разные для гладких и скелетных мышц. Скелетные мышцы – это мышцы, которые прикреплены к костям или иногда к сухожилиям, которые, в свою очередь, прикреплены к костям, например, к сухожильной мембране таза. Скелетными мышцами мы при должной сноровке можем управлять. А гладкие мышцы находятся в стенках сосудов и органов ЖКТ, поднимают волоски на коже и т.д. Ими мы не можем сознательно управлять напрямую.

В целом, часто мышцы, сократившись, не могут расслабиться из-за метаболических нарушений или дефицита, например, магния. А причины, по которым мозг даёт мышцам команду работать в режиме спазма, бывают очень разными: смотря какие мышцы, скелетные или гладкие и смотря, в каких ситуациях.

Что можно со спазмом или постоянным напряжением мышц сделать руками? Самое простое – размять непосредственно «каменные» мышцы массажем. Это бывает приятно, но эффект получается коротким, потому что причина такого «поведения» мышц сохраняется. Получить более стойкий результат можно, если разобраться, зачем и почему мозг держит эти мышцы в напряженном состоянии. Иногда это реакция на эмоции – все эмоции имеют телесную, двигательную компоненту, и, как «мимическая маска» на лице, есть рисунок напряжения мышц в теле, соответствующий часто или постоянно испытываемым эмоциям. В том числе, из-за временного «разрушения» этого «мимического скафандра» бывает, что люди на массаже плачут или рассказывают вдруг массажисту что-то из серии «сам не знаю, почему я об этом говорю». Не только поэтому, ведь массаж – это ещё и контакт человека с человеком.