Милтон Фридман – Капитализм и свобода (страница 39)

Только во время экономических кризисов, когда резко возрастает безработица, а доходы населения падают, профсоюзы открыто заявляют, что нужны ограничения для работы по их профессиям. В другое время они используют иные аргументы в пользу этих ограничений. Например, профсоюзы врачей утверждают, что нужно повысить стандарты «качества» медицинского обслуживания. У всех этих аргументов одно и то же слабое место, потому что они не учитывают разницу между технической и экономической эффективностью. Поэтому они основаны на ошибочном понимании функционирования экономики.

В качестве иллюстрации приведу историю, которая произошла на собрании юристов, где обсуждались ограничения для работы по этой профессии. Присутствующий на том собрании мой коллега выступил против стандартов, являющихся основой таких ограничений, проведя аналогию с автомобильной промышленностью: «Разве можно себе представить, что автомобилестроители когда-нибудь потребуют запретить ездить на дешевых автомобилях, чтобы на рынок поставлялись только автомобили, соответствующие стандартам “Кадиллака”?» Один из участников совещания заявил на это, что, разумеется, в нашей стране все юристы должны быть класса «Кадиллак»! Вот так смотрят на эту проблему профессионалы! Врачи учитывают только технические стандарты и фактически утверждают, что у нас должны быть только первоклассные врачи. Хотя это приведет к тому, что для бедных слоев населения медицинская помощь станет недоступна. Разумеется, они не признают это публично. Идея, что люди должны получать только «оптимальную» медицинскую помощь, всегда приводит к ограничению числа практикующих врачей. Я, конечно, не утверждаю, что это единственная причина ограничений. Однако стоит отметить, что с помощью этой идеи многие действующие из лучших побуждений врачи убеждают себя, что такие ограничения необходимы.

Легко доказать, что качество обслуживания – это всего лишь оправдание, а не реальная причина ограничений. Совет по медицинскому образованию и больницам Американского медицинского общества ограничивал число практикующих врачей с помощью средств, не имеющих никакого отношения к качеству медицинского обслуживания. Например, рекомендовал разным штатам не разрешать лечить людей врачам, у которых нет американского гражданства. Хотя совершенно ясно, что компетентность врача абсолютно не зависит от его гражданства. Также Совет требовал, чтобы экзамены на право получения лицензии проводились только на английском языке. Самое наглядное представление о могуществе и влиянии объединения Американского медицинского общества, а также об отсутствии какой-либо связи с качеством лечения дает такой исторический факт. После прихода Гитлера к власти в 1933 году Германию, а затем Австрию и другие европейские страны покинуло огромное количество специалистов, в том числе, разумеется, и врачей, которые хотели найти работу в США. Однако число, получивших образование за границей и допущенных к медицинской практике в США в течение пяти лет после 1933 года, осталось на том же уровне, что и было в предыдущие пять лет. Очевидно, что такая ситуация была совершенно противоестественной. Угроза конкуренции со стороны эмигрантов привела к резкому ужесточению требований к врачам-иностранцам, и им стало намного труднее получить работу в США.

Из этих фактов становится ясно, что лицензирование является главным инструментом профсоюзов врачей для ограничения числа практикующих медиков. Кроме того, оно замедляет внедрение новых технологий и организационные изменения в здравоохранении. Американское медицинское общество последовательно выступало против системы медицинского обслуживания групп людей и против системы лечения с предварительной оплатой. Эти две системы медицинского обслуживания имеют свои достоинства и недостатки. Но вместе с тем это технологические инновации, которые каждый человек должен иметь возможность попробовать по своему желанию. Нет никаких оснований безапелляционно утверждать, что оптимальной системой медицинского обслуживания всегда является система врачей с частной практикой. Вполне возможно, что для конкретного человека оптимальной окажется система медицинского обслуживания в группе или корпоративное медицинское обслуживание. Ему нужно предоставить возможность попробовать разные варианты.

Американское медицинское общество успешно противостоит внедрению альтернативных систем медицинского обслуживания, поскольку с помощью лицензирования оно может косвенно контролировать допуск к практике в больницах, которые так же, как и учебные заведения, проверяет Совет по медицинскому образованию и больницам Американского медицинского общества. Для того, чтобы врач мог работать в «одобренной» больнице, он обычно должен получить разрешение от местного отделения Американского медицинского общества и совета директоров больницы. Почему же тогда нельзя создать «неодобренные» больницы? Дело в том, что при существующих экономических условиях больницы могут работать, только если у них есть определенное число ординаторов. В соответствии с законодательством большинства штатов для работы на этой должности нужно иметь определенный стаж работы в ординатуре в «одобренной» больнице. А список «одобренных» в данном штате больниц обычно полностью совпадает со списком Совета по медицинскому образованию и больницам Американского медицинского общества. Таким образом, закон о лицензировании предоставляет профсоюзу врачей контроль не только над учебными заведениями, но и над больницами. Этим и объясняется, почему AMA удается блокировать попытки внедрения группового медицинского обслуживания. Лишь в отдельных случаях получается внедрить систему группового медицинского обслуживания. Например, в округе Колумбия группа людей смогла перейти на эту систему после того, как подала в суд на AMA, обвинив профсоюз в нарушении антимонопольного закона Шермана, и выиграла процесс. Были и несколько других особых случаев, когда Американское медицинское общество не смогло помешать внедрению группового медицинского обслуживания. Нет никакого сомнения, что оно до сих пор мало распространено именно из-за противодействия AMA.

Стоит уточнить, что Американское медицинское общество выступает только против предоплаченного группового медицинского обслуживания. По-видимому, этот тип крайне экономически невыгоден для Американского медицинского общества, потому что лишает членов этого профсоюза возможности вводить дискриминационные цены на медицинские услуги[36].

Очевидно, что лицензирование сильно ограничивает возможность работать врачам. Такое ограничение наносит большой ущерб не только выпускникам медицинских учебных заведений, не способных работать по специальности, но и многим другим людям, лишенным возможности получить то медицинское обслуживание, что им не по карману. А теперь попробуем выяснить, обеспечивает ли лицензирование те улучшения качества медицинского обслуживания, о которых говорят его сторонники?

Прежде всего, действительно ли лицензирование повышает уровень компетентности врачей? Совершенно неочевидно, что оно ее повышает, если врачи практикующие. Во-первых, где бы ни применялись ограничения на работу по данной профессии, они всегда создают стимул найти способ обойти эти ограничения и, разумеется, врачебное дело в этом отношении не является исключением. Прогресс в специальностях остеопатия и хиропрактика нельзя рассматривать как положительный результат таких ограничений. Наоборот, обе эти специальности возникли в результате попытки обойти эти ограничения. В свою очередь, для обеих специальностей уже происходит формирование системы лицензирования с соответствующими ограничениями. В результате формируются различные категории и типы медицинской практики, чтобы отличить традиционную медицину от остеопатии, хиропрактики, гипноза и тому подобных нетрадиционных методов лечения. Вполне возможно, что у нетрадиционных методов лечения более низкое качество по сравнению с тем уровнем, которое могла бы обеспечить традиционная медицинская практика, если бы не было ограничений на работу врачом.

Для любой специальности, если число врачей меньше того, каким оно могло бы быть при отсутствии ограничений, и если все врачи полностью заняты, как обычно и происходит, это означает, что квалифицированным медикам просто не хватает человеко-часов, чтобы обслужить всех пациентов. Поэтому часть из последних вынуждена обращаться за помощью к людям, у которых нет специального медицинского образования. На самом деле проблема еще более острая. Если «медицинскую практику» должны вести только имеющие лицензию практикующие врачи, то необходимо определить понятие «медицинская практика». «Баловство» (featherbedding), о котором мы говорили в предыдущей главе, можно найти не только в железнодорожном транспорте. При существующей интерпретации законоположений, запрещающих неавторизованную медицинскую практику, выполнение многих лечебных процедур разрешается только лицензированным врачам. Хотя с этими процедурами вполне могут справиться медсестры и другой младший медицинский персонал, прошедший соответствующую подготовку, но не имеющий высшего образования. Я слишком плохо знаю медицинскую специфику, чтобы привести здесь несколько примеров, подтверждающих это утверждение. Мне, однако, известно от специалистов в этой области, что есть тенденция включать в понятие «медицинская практика» еще больше операций и процедур, для выполнения которых вовсе не требуются знания дипломированного врача. И в результате врачи тратят значительную часть своего рабочего времени на то, что можно было бы спокойно поручить младшему медицинскому персоналу. Обеспечить высокий уровень так называемого «усредненного качества медицинских услуг» невозможно, просто рассчитав средний показатель качества. Это так же бессмысленно, как оценивать эффективность лечения только по числу вылечившихся пациентов. Необходимо учитывать, что объем медицинских услуг уменьшается из-за связанных с лицензированием ограничений. В результате вполне может оказаться, что эти ограничения приводят к ощутимому снижению среднего уровня компетентности лечения.