Милтон Фридман – Капитализм и свобода (страница 40)

Эти замечания не дают полной картины, поскольку они относятся к текущей ситуации и не учитывают процессов в динамике. Прогресс в любой области науки часто является результатом деятельности какого-то одного человека из тысяч чудаков и шарлатанов. Сейчас в медицине сложилась такая ситуация, что человеку со стороны очень трудно заниматься исследованиями и экспериментами. Если вас пустили в эту систему и вы не хотите потерять свое положение в ней, то у вас мало возможностей для экспериментирования. Гипнотизер вполне способен оказаться одним из многих тысяч шарлатанов, обманывающих легковерных пациентов. Но нельзя полностью исключать, что придуманный им способ лечения может быть вполне эффективным. К знаниям и опыту приходят разными путями, однако при нынешней ситуации заниматься медицинской практикой может только особая группа врачей, приспособленных к устоявшимся нормам. Это существенно сужает возможности для экспериментирования, а следовательно, и замедляет развитие медицины. Все сказанное справедливо не только для медицинской науки, но и для организаций медицинского обслуживания, как я и предполагал выше. Объясню это подробнее.

Качество медицинского обслуживания снижается еще из-за одного аспекта лицензирования врачей и связанной с ним монополизации. Я уже говорил, что средний уровень медицинского обслуживания снижается при сокращении числа врачей, уменьшении количества часов, которые эти врачи могут тратить на важную работу, и ослаблении стимулов для исследований и разработки новых методов лечения. Снижается он и за счет того, что при неправильном лечении пациенту очень трудно заставить врача заплатить компенсацию. Действенная защита частных лиц от некомпетентности врачей предполагает, что пациент может подать на врача в суд за мошенничество и медицинскую ошибку. Иногда такие иски рассматриваются судами. И если они эти иски удовлетворяют, то врачи жалуются на высокую стоимость медицинской страховки. Однако далеко не всегда пациент, которого неправильно лечили, подает на своего врача в суд. Ведь известно, что суд при рассмотрении подобных исков часто встает на сторону врача, которого поддерживает его профсоюз. Очень трудно убедить врача выступать в суде против его коллеги свидетелем обвинения, если из-за этого он рискует потерять право работать в «одобренной» больнице. Обычно свидетелей для таких судебных заседаний отбирает профсоюз врачей, якобы всегда защищающий при этом интересы пациентов.

Если принять во внимание эти последствия лицензирования, то становится ясно, что оно привело к снижению как объемов, так и качества медицинского обслуживания. Также ограничило перспективы людей, которые хотят стать врачами, и заставило их работать по другим, менее привлекательным для них профессиям. Вынудило пациентов платить больше за худшие медицинские услуги и затормозило развитие технологий и организационной структуры здравоохранения. Из всего этого следует, что лицензирование врачей необходимо отменить.

На этом месте у многих читателей может возникнуть тот же вопрос, который я часто слышал в дискуссиях по этой проблеме: «Но есть ли другой способ проверить компетентность врача? Даже если верно все то, что вы говорите о стоимости медицинского обслуживания, разве не остается лицензирование единственным способом обеспечить население хотя бы минимальным качеством лечения?» В ответ на этот вопрос можно, например, возразить, что сейчас никто не выбирает себе врача наугад из списка имеющих лицензию. Если человек двадцать или тридцать лет назад сдал экзамен, то это не гарантирует, что сейчас он способен обеспечить высокое качество лечения. Поэтому полученную много лет назад лицензию сегодня уже нельзя рассматривать как главную и даже важную гарантию компетентности врача. Но мое основное возражение совсем другого рода. Дело в том, что сама постановка вопроса показывает стремление сохранить статус-кво и бедность нашего воображения по сравнению с изобилием рынка, когда мы говорим о тех сферах жизни, о которых почти ничего не знаем или знаем слишком мало. Давайте попробуем представить, как развивалось бы здравоохранение и какие были бы возможны способы проверки компетентности врачей, если бы не было монополизации рынка медицинских услуг.

Представим, что любой человек мог бы заниматься медицинской практикой только с одним-единственным условием: он согласен нести юридическую и финансовую ответственность, если в результате его мошенничества или неправильного лечения пострадают другие люди. Мне кажется, тогда все здравоохранение развивалось бы совсем по-другому. Несмотря на ряд допущений, текущая ситуация на рынке медицинского обслуживания позволяет представить, насколько лучше пошли бы дела в здравоохранении. Стало бы широко использоваться групповое медицинское обслуживание в сочетании с лечением в стационаре. Вместо врачей с частной практикой и больших больниц, которые финансируют государство или благотворительные фонды, возникли бы медицинские компании или корпорации. Их я здесь буду называть «медицинские команды». Они могли бы обслуживать лечебно-диагностические центры и больницы. Некоторые из их услуг оплачивались бы предварительно единым пакетом. В него бы включались используемая в настоящее время больничная страховка, медицинская страховка и групповое медицинское обслуживание. Другие медицинские команды могли бы взимать отдельную плату за иные виды обслуживания. Разумеется, большинство этих медицинских команд могло бы использовать оба способа оплаты услуг.

Такие медицинские команды, которые можно считать супермаркетами, где продают разные медицинские услуги, станут посредниками между пациентами и врачами. Они будут работать в одном районе длительное время. Поэтому для них крайне важно, чтобы их услуги считались надежными и качественными. У местных жителей за это время сформируется впечатление о качестве услуг этих команд. У них будет достаточно компетенции, чтобы оценить квалификацию врача. Фактически они будут работать точно такими же агентами потребителя, как и супермаркет, проверяющий качество продуктов, которые он предлагает своим покупателям. Кроме того, они смогут эффективно организовать медицинское обслуживание, привлекая медицинский персонал с разным уровнем подготовки и специализацией. Доверяя выполнение вспомогательных работ медикам со средним специальным образованием, опытные и компетентные специалисты освободятся для тех операций и процедур, с которыми в силах справиться только они. Читатель по своему усмотрению может добавить какие-то детали в эту картину, которую я нарисовал на основе опыта ведущих медицинских учреждений.

Разумеется, это не означает, что все медицинское обслуживание будет организовано с помощью таких команд. Частная практика врачей останется точно так же. Как и маленькие магазины, обслуживающие небольшое число покупателей, продолжают работать наряду с крупными супермаркетами, а юристы с частной практикой – наряду с большими юридическими фирмами. Если у врача с частной практикой хорошая репутация, то некоторые пациенты, которые ценят конфиденциальность, предпочтут пользоваться его услугами, а не услугами команды медиков. Кроме того, в некоторых районах с небольшим населением для медицинских команд будет слишком мало работы.

Не могу утверждать, что команды медиков займут доминирующие позиции на рынке здравоохранения. Я только хотел показать на этих примерах, что есть много альтернатив нынешней системе медицинского обслуживания. Неспособность отдельного человека или небольшой группы людей представить все возможные варианты, не говоря уже об оценке их преимуществ, является главным аргументом против централизованного государственного планирования и монополий профессиональных объединений, ограничивающих возможности экспериментирования. С другой стороны, главным аргументом в пользу рынка является его терпимость по отношению к разнообразию и способность использовать различные узкоспециальные знания и ресурсы. Благодаря этим преимуществам рынка никакие объединения профессионалов не смогут ограничить экспериментирование. В результате сами потребители, а не производители будут решать, какой товар им лучше подходит.

Глава 10

Распределение доходов

Главной причиной роста в XX веке коллективистских настроений на Западе была вера в необходимость равенства доходов как цели общества и готовность использовать государство для достижения этой цели. Для анализа этих эгалитарных настроений и порожденных ими эгалитарных мер нужно ответить на два совершенно разных вопроса. Первый вопрос касается норм и этики: как можно оправдать действия государства, которое вмешивается для достижения равенства? Второй вопрос позитивный и научный: каковы результаты применения этих мер?

Этика распределения

Этический принцип, непосредственно оправдывающий распределение доходов в обществе со свободным рынком, гласит: «Каждому по продуктам, которые он произвел с помощью принадлежащих ему орудий труда». Даже применение этого принципа косвенно зависит от действий государства. Права собственности определяются законом и общественным соглашением. Как мы выяснили в предыдущих главах, их определение и соблюдение является основной функцией государства. Окончательное распределение доходов и богатства в полном соответствии с этим принципом сильно зависит от применяемых правил собственности.