Мария Рамзаева – Смерть в большом городе: Почему мы так боимся умереть и как с этим жить (страница 20)

Среди других расстройств, которые чаще всего бывают у совершающих суицид, – шизофрения. Около 10 % пациентов с этой болезнью умирают от суицида (ужасные цифры!). Виной тому депрессивные эпизоды, галлюцинации, чувство безнадежности, отсутствие доступа к эффективному лечению и акатизия – сильное непонятное человеку беспокойство. Разрушение отношений и потеря работы при шизофрении также влияют на суицидальность.

Зависимость от психоактивных веществ, в первую очередь от алкоголя, – еще один фактор риска. Алкоголь повышает импульсивность и ухудшает настроение – это опасное сочетание. От 30 до 40 % совершивших суицид были под действием алкоголя перед попыткой, и половина – во время ее. При этом надо отметить, что даже глубоко зависимые от алкоголя люди рискуют не больше всех остальных, пока они трезвы.

Чаще других склонны совершать суицид люди с расстройствами личности. В первую очередь речь идет о пограничном расстройстве личности и антисоциальном расстройстве. Оба сопровождаются высокой импульсивностью, проблемами с регуляцией эмоций, склонностью к саморазрушающему поведению и агрессии.

И наконец, наличие комплексного посттравматического стрессового расстройства (когда травма неоднократно происходила в детском возрасте) тоже относят к факторам риска{282}.

Если попробовать составить список факторов риска, он может выглядеть так:

● серьезные психологические расстройства в целом;

● предыдущие попытки суицида;

● расстройства личности (в первую очередь пограничное);

● импульсивность и агрессии;

● травматический детский опыт;

● история суицида или психологических расстройств в семье;

● злоупотребление алкоголем и другими веществами, изменяющими сознание;

● серьезные или хронические проблемы со здоровьем;

● период переживания утраты;

● конфликты в отношениях;

● изменения в карьере;

● финансовые проблемы;

● буллинг{283}.

Самой уязвимой демографической категорией оказались пожилые мужчины. Однозначного ответа, почему так, ни у кого нет. Влияние может оказывать множество факторов: бо́льшая изоляция в пожилом возрасте, больший доступ к оружию и летальным средствам, повседневный опыт столкновения с насилием (в армии, тюрьме, драках), наличие установок на то, что эмоции надо сдерживать, а обращаться за поддержкой неправильно.

Диалектико-поведенческая терапия (ДБТ; «Б» появилась в аббревиатуре, поскольку вместо слова «поведенческая» иногда используют слово «бихевиоральная», однако и полное, и сокращенное названия закрепились, несмотря на несоответствие) – это разновидность когнитивно-поведенческой терапии, которая создавалась специально для работы с людьми, страдающими хронической склонностью к суициду и самоповреждениям. Сегодня она считается «золотым стандартом» терапии пограничного расстройства личности, при котором люди совершают попытки суицида, наносят себе повреждения, демонстрируют высокорисковое и импульсивное поведение и имеют много других сложных проблем.

ДБТ создавалась как терапия для людей, которым не помогло ничто другое, и она требует значительных усилий со стороны как терапевтов, так и клиентов. Такая терапия обязательно включает в себя, помимо регулярных еженедельных сессий с индивидуальным терапевтом, телефонный коучинг на случай дистресса у клиента и тренинг навыков.

Тренинг навыков – годовая групповая программа, при прохождении которой члены группы обучаются практикам осознанности, способам контроля эмоций, коммуникативным навыкам и техникам, которые помогут им преодолеть кризисные ситуации, не навредив себе. Годичная программа включает в себя два круга тренинга подряд.

Контракт с индивидуальным терапевтом также заключается на год. Это время плотной ежедневной работы: и терапевт, и ведущие тренинга дают клиенту домашние задания для саморефлексии. В результате клиент становится способен лучше управлять своими импульсами, перестает вредить себе и обучается строить жизнь в соответствии с собственными ценностями.

Когда клиент говорит диалектико-поведенческому терапевту, что часто думает о суициде, терапевт первым делом оценивает суицидальный риск. На эту оценку влияют не только факторы риска, но и те, которые способны остановить человека, вроде религиозных убеждений, социальной поддержки или ответственности перед детьми.

Если терапевт оценивает риск суицида как значимый, он выполняет несколько действий. Во-первых, договаривается с клиентом о посещении психиатра, поскольку вести клиентов с суицидальным риском может только пара терапевт–психиатр. Командная работа психолога с психиатром позволяет быстрее корректировать симптомы психических расстройств и вовремя принять решение о госпитализации и дает клиенту еще одну точку опоры.

Во-вторых, терапевт вместе с клиентом составляют план безопасности: определяют, что будет делать клиент, если у него вдруг возникнут суицидальные намерения. Как правило, в этом плане есть пункты, указывающие места, действия и людей, которые могут отвлечь или помочь справиться с ситуацией.

В-третьих, пока суицидальные намерения есть, терапевт с клиентом работают только с ними. В ДБТ терапевт помогает клиенту учиться лучше регулировать эмоции, переносить стресс, работать над отношениями и жить осознанно, используя эти навыки, чтобы предотвращать порывы к суициду, а также, когда эти порывы есть, контролировать их.

ДБТ – это комплексная программа, позволяющая клиенту построить жизнь, которую он будет ценить, в которой у него будет мотивация применять приобретенные навыки и справляться с суицидальными желаниями. И наконец, терапевт берет с клиента обещание не совершать суицид в течение всего года совместной работы.

Горевание

Горевание – естественная реакция на утрату. Она возникает при потере близких и в ряде других тяжелых ситуаций. Симптомы, идентичные проживанию горя, могут также проявляться и при других жизненных событиях, например потере конечности, вынужденной эмиграции, выходе на пенсию, разрушении карьеры, разводе – во всех случаях, когда мы теряем какую-то часть своей идентичности и вынуждены перестраивать ее.

«Горевать – это нормально» – вот основная мысль, которую хочется повторить несколько раз, чтобы она точно запомнилась. Формирование отношений и привязанность к другим живым существам необходимы большинству из нас, мы – социальные животные. Когда эти связи разрываются, чувствовать горе естественно. За годы и месяцы близких отношений мы учимся понимать себя и свои эмоции, в том числе через эти отношения. После утраты нам приходится искать себя заново и жить как-то по-другому.

Я уже писала о том, что нет какого-то одного правильного способа проживать горе и разные люди справляются с потерей по-разному. Основные симптомы горевания также перечислены выше.

Около 30 % людей или чуть больше испытывают относительно небольшой стресс при потере близкого человека и способны быстро адаптироваться и вернуться к повседневным делам. У этих людей не бывает реакций отложенного горя, и они сохраняют стабильное состояние. Что, кстати, не делает их бесчувственными, просто их психика быстро адаптируется к утрате.

Другие 30 % испытывают сильный дистресс, в котором невозможно заниматься привычными делами. Еще 30 % также испытывают дистресс, но умеренный. Наконец, 10 % переживают горе отложенно, спустя примерно полгода после утраты. Несколько процентов приходится на людей, которые переживают осложненное горе. Это приблизительные оценки, поскольку в разных исследованиях цифры отличаются.

К сказанному выше о симптомах и стадиях добавлю только, что симптомы горя могут выглядеть для психолога похожими на симптомы депрессии. Иногда провести границу между этими состояниями непросто. При этом точный диагноз необходим, он влияет на тактику терапии. Важным отличием между этими состояниями является то, что горе имеет свойство накатывать волнами, эмоции могут контрастно меняться. При депрессии негативное настроение более стабильно. Люди, которые горюют, вполне могут сохранять позитивную оценку самих себя, а при депрессии самооценка в большинстве случаев страдает.

Я уже употребляла термин «работа горя», он означает, что проживание горя идет своим чередом и, даже если не посещать психотерапевта, в какой-то момент фаза горевания закончится и начнется новый этап жизни. Но, к сожалению, не у всех. Некоторые как бы застревают в горевании. Такое состояние называют также осложненным горем. Люди фокусируются на прошлом, жизнь для них будто останавливается на годы. Я перечисляла симптомы осложненного горя выше, но, если суммировать, надо отметить, что для людей с этим расстройством умерший может продолжать оставаться собеседником и важной частью их жизни, в то время как в целом в ней становится меньше людей, смыслов, чувств.

Осложненное горе может развиваться под влиянием обстоятельств. Например, несчастные случаи, суицид, тяжелое или болезненное заболевание, предшествующее смерти, – факторы, которые могут способствовать его развитию. Всегда тяжело переживается смерть ребенка. Отсутствие поддержки близких также может влиять на процесс горевания. Особенности личности тоже имеют значение – если человек чувствовал большую зависимость от близкого или жил со страхом потери, вероятно, процесс проживания утраты для него будет тяжелым.