Мария Рамзаева – Смерть в большом городе: Почему мы так боимся умереть и как с этим жить (страница 22)
Со временем собаки поменьше тоже начинают вызывать у вас опасения. Если они ростом вам до колена, это не значит, что они не могут больно укусить. Вы стараетесь не сталкиваться и с ними. Далее несложно представить, как эта цепочка приводит вас к тому, что ужасным кажется даже шпиц.
Каждый раз, когда вы избегаете того, что вас пугает, ваша тревога временно снижается, тем самым вы получаете внутреннее подтверждение, что выжили именно потому, что избежали этого. Каждое избегание расширяет круг тревоги. Так формируются фобии. В основе фобии всегда лежит механизм избегания. Конечно, пугаясь шпицев, вы вполне можете попасть на прием к когнитивно-поведенческому терапевту, ведь вы понимаете, что страх перед крохотной собачкой на поводке не совсем рационален. Метод, который применит терапевт в этом случае, называется экспозицией.
Экспозиция – это опыт столкновения с тем, что пугает, в безопасных условиях. Вместе с терапевтом вы пройдете всю цепочку в обратную сторону, каждый раз делая то, что дается сложно, но что вы можете выдержать. Сначала сможете постоять рядом со шпицем на поводке. Потом погладить его. Затем погулять вокруг собачьей площадки, посидеть на скамеечке. Почесать подошедшую огромную собаку с разрешения ее хозяина. А вот сторониться соседского добермана, который вас укусил, кажется разумной стратегией, поскольку он, в отличие от предыдущих собак, действительно опасен. Таким образом вы сможете прийти к состоянию, в котором заботитесь о своей безопасности, не наращивая тревогу и спокойно относясь к собакам в целом.
Несколько десятилетий назад американская исследовательница Эдна Фоа работала с жертвами сексуализированного насилия и искала максимально эффективный способ терапии травмы. В основе ПТСР так же, как и в основе фобий, лежит механизм избегания. Люди с ПТСР могут избегать других людей, каких-то мест, событий и даже определенных мыслей и воспоминаний.
Эдна Фоа разработала специальный протокол экспозиционной терапии, рассчитанный на работу с посттравматическим стрессовым расстройством. Он называется пролонгированной экспозицией. Сессии обычно длятся около полутора часов, при этом сам протокол скорее короткий. Как принято в когнитивно-поведенческих подходах, он рассчитан примерно на 16 сессий.
Клиент чуть меньше часа с закрытыми глазами рассказывает в настоящем времени о событии, которое вызвало травматическую реакцию, постепенно переходя к тем эпизодам, которые были наиболее пугающими. Его рассказ записывается на диктофон, запись остается клиенту, и между сессиями он каждый день должен переслушивать ее.
Если такая практика кажется вам неприятной, то вы не одиноки. Впервые столкнувшись с пролонгированной экспозицией, я с трудом понимала, как люди с травмой могут выдержать подобное. Практически каждый раз, проводя протокол, я сталкиваюсь с тем, что при его описании клиенты говорят «Это слишком тяжело» и боятся заново получить травму, погрузиться в еще более страшные воспоминания и кошмары так глубоко, что выбраться уже не получится. Однако этого не происходит. Уже после трех-четырех сессий кошмары отступают, а с ними исчезают и другие симптомы травмы.
На практике постоянно оказывается, что рассказывать о произошедшем не так страшно, как ожидалось. Ужасно, но меньше, чем могло быть. Клиент сталкивается с тем, чего боится, выживает и остается цел – и его мозг, независимо от желания клиента, заново, уже иначе рассчитывает риски и угрозы. В этом красота протокола пролонгированной экспозиции. Уинстону Черчиллю приписывают фразу: «Если ты проходишь через ад, главное – продолжать идти», и она отлично описывает для меня экспозиционную терапию как пугающую, но работающую альтернативу существованию в своем индивидуальном аду.
Терминальные состояния
Нет правильных и неправильных способов чувствовать себя после сообщения о собственной возможной скорой смерти. Кто-то может испытывать острое горе, кто-то впадает в шок и какое-то время не чувствует ничего, кто-то принимает это как факт, без эмоций.
Вот что чаще всего чувствуют люди, узнав смертельный диагноз:
● Страх. Нет ничего более естественного, чем бояться смерти, независимо от того, страх это перед тем, что предстоит пережить, или просто перед неизвестностью.
● Гнев. Это, по сути, нежелание принимать реальное положение вещей. Гнев может сопровождаться вопросами «Почему я?» или «Почему все именно так?», можно злиться из-за разрушенных планов или недостигнутых целей.
● Сожаление. Неважно, в каком возрасте человек узнал диагноз, почти всем хочется еще чего-то достичь, что-то увидеть, прожить. Или, может быть, изменить в прошлом.
● Отрицание. Некоторым людям проще сделать вид, что ничего не происходит, чем смириться с тяжелой реальностью. Иногда это необходимая защита психики, неспособной сразу справиться с тяжелой новостью.
● Беспомощность. Чувствовать беспомощность в терминальной стадии заболевания нормально, мы и в самом деле ничего не можем сделать с тем, что умрем.
● Фрустрация. Если диагноз влияет на способность делать или не делать что-то, то перемены могут приносить много негативных эмоций.
● Облегчение. Не всех людей пугает новость о скорой смерти, некоторые испытывают облегчение от того, что скоро избавятся от тяжелой жизни.
● Одиночество. Естественное чувство для человека в такой ситуации, ощущающего себя в изоляции от остальных, жизнь которых не ограничена какими-то конкретными сроками.
● Принятие. Наверное, об этом говорить сложнее всего. Это осознание происходящего, принятие факта скорой смерти, с которым ничего не поделаешь, и использование оставшегося времени для дел, которые могут быть неприятными{294}.
Это не исчерпывающий перечень состояний. Каждый из людей в терминальной стадии может переживать происходящее по-своему. Здесь нет правил. Это просто то, что могут переживать люди, – так мы устроены.
После постановки диагноза терминальной стадии рака 40 % пациентов испытывают существенный дистресс, могут впадать в депрессию, сталкиваться с тревожными расстройствами, паническими атаками и ПТСР. Похожая статистика и среди других пациентов в терминальных состояниях{295}.
Важно разделять естественное переживание близкой смерти, само по себе тяжелое, и психологическое расстройство. Как правило, линия раздела – неспособность справляться с эмоциональным состоянием, которое длится и снижает качество жизни.
Какими могут быть симптомы психологических расстройств у людей в терминальном состоянии?
● Приступы тревоги по поводу предстоящего лечения и ухудшения состояния.
● Избегание необходимого лечения, потому что оно вызывает невыносимые эмоции, тревогу или печаль.
● Повторяющиеся кошмары или навязчивые мысли о диагнозе или лечении.
● Бессонница из-за дистресса.
● Приступы сильной тревоги, связанные с нарушением режима лечения.
● Мысли о суициде из-за убеждения, что диагноз делает жизнь бессмысленной или слишком болезненной.
● Неспособность разговаривать с другими о своем состоянии.
● Избегание социальных контактов.
● Стыд и самообвинения, связанные с диагнозом.
● Хроническая раздражительность.
● Неспособность получать удовольствие от того, что раньше его приносило.
Если симптомы длятся несколько недель, это повод обратиться за психологической помощью.
С психическими расстройствами могут работать терапевты, использующие любой доказательный подход психотерапии. Есть специальные программы подготовки, посвященные работе с пациентами, страдающими онкозаболеваниями, они позволяют лучше понять специфику конкретного класса болезней и проблем, связанных с ними. Есть также программы подготовки, посвященные работе с людьми, страдающими болевыми синдромами.
В этой главе я хочу рассказать об еще одной психологической специальности. Среди психологических подходов когнитивно-поведенческой терапии третьей волны есть такой, как основанная на осознанности когнитивная терапия (ООКТ). Существуют исследования, демонстрирующие, что именно она может быть лучшим способом обрести равновесие для людей в терминальных состояниях.
Уже в самом названии заложено примерное описание того, как эта терапия работает. Когнитивная терапия помогает находить дисфункциональные убеждения и изменять их. Таким образом удается регулировать эмоции, которые являются продолжением наших мыслей.
Пожалуй, более подробного разбора заслуживает понятие осознанности. Я использую в работе методику диалектико-поведенческой терапии, и в ходе групповых тренингов мы регулярно рассказываем (повторяем, объясняем), что является осознанностью, а что не является. Я пишу свою часть книги, опираясь на личный опыт, поэтому и об осознанности буду рассказывать, цитируя любимые источники – пособия по диалектико-поведенческой терапии{296}.
Осознанность – сознательное усилие, которое мы делаем, сосредоточивая внимание на проживаемом моменте. Это внимание обладает специфическими качествами:
● Оно безоценочно. Когда мы наблюдаем за происходящим, мы не вешаем на него ярлыки и не применяем категории «хорошо» или «плохо».
● Оно не цепляется за отдельные моменты или явления. В диалектико-поведенческой терапии есть метафора «тефлоновый разум» – он не «прилипает» ни к чему из того, что проходит перед ним. Мы наблюдаем за происходящим и отпускаем его, когда оно проходит. Важные разговоры, ценные встречи, приятный вкус, запах цветов радуют нас, когда мы погружены в процесс их переживания, а когда они остаются позади, мы не пытаемся вывернуть шею, оглядываясь на них. Мы остаемся в настоящем. Понимание этого состояния досталось современной науке в наследство от древнеиндийских и буддийских текстов{297}, в которых есть понятие «непривязанность», то есть способность отпускать людей, впечатления, мгновения, не цепляться за них и не пытаться удерживать силой.