Кейт Добсон – Основы когнитивно-поведенческой терапии (страница 9)

Еще одно преимущество модульной трансдиагностической терапии заключается в том, что данный формат можно предложить для работы в группах для клиентов с различными, но связанными диагнозами (например, с интернализированными расстройствами), не выходя при этом за рамки существующих эмпирических данных. Такой формат лечения можно также применить в качестве доказательного подхода в терапии пациентов с коморбидными заболеваниями, поскольку он доказал свою эффективность в отношении целого ряда проблем. Этот обобщенный терапевтический подход поможет клиницистам решить проблему выбора наиболее приоритетной проблемы в ходе лечения, хотя этот вопрос часто не освещается в специализированной литературе.

Хотя трансдиагностическая терапия и представляет собой довольно интересный этап развития в области КПТ, с распространением и активным использованием этого формата не стоит торопиться, пока данный вопрос еще не до конца изучен. Исследования в области эффективности и результативности этих подходов в настоящий момент проводятся не очень активно, поэтому пока не ясно, так же эффективны эти подходы, как и протоколы для лечения конкретных расстройств и вариантов коморбидности, или нет. Хотя многие модульные форматы терапии делают акцент на разработке концептуализации случая для определения необходимых модулей и интервенций в рамках этих модулей, существует риск, что слишком строгое и ограниченное использование трансдиагностических подходов без должного внимания к концептуализации случая может привести к тому, что клиенты будут вынуждены выполнять модули, не имеющие прямого отношения к имеющимся у них проблемам (например, все пациенты будут обязаны работать над поведенческой активацией независимо от своего состояния). Такой подход может отпугнуть клиентов и привести к увеличению случаев преждевременного ухода из терапии. Более того, важно не воспринимать термин «трансдиагностический» слишком буквально, как, собственно, и происходит, если эти подходы применяются в группах пациентов, которые еще не разобрались в специфике терапии. Трансдиагностические подходы – это совсем не панацея, а их преимущества и недостатки необходимо изучить максимально тщательно.

Трансдиагностические протоколы обеспечивают клиницистам гибкость и помощь в принятии решений, когда они используют подтвержденный надежными доказательствами подход для лечения пациентов с коморбидными заболеваниями и комплексными проблемами. Это хорошая альтернатива, которая помогает объединить различные интервенции, взятые из разных протоколов, которые ранее никто не пытался сочетать друг с другом. Мы надеемся, что функциональный анализ и данные исследований в контексте разбора конкретных случаев, подтверждающие эффективность такой работы, будут наконец опубликованы и позволят более тщательно изучить вопрос использования модульных и/или концептуализационных подходов при работе с пациентами с множественными, сложными или коморбидными проблемами в клинической практике. Эти исследования помогут протестировать новейшие гипотезы насчет взаимосвязи между симптомом и механизмом, а также разобраться в механизмах, способствующих изменениям в терапии (Persons, 2016). Также они, вероятно, прольют свет на необычную манифестацию симптомов или помогут обратить внимание на пациентов, которые не в силах добиться удовлетворительных результатов, работая в традиционном, получившем научное обоснование формате терапии. Разбор конкретного случая позволит клиницистам ознакомиться с новейшими гипотезами, и в результате большие группы пациентов смогут выиграть от подобного беспрецедентного накопления знаний. Точно так же данные мониторинга прогресса, получаемые клиницистами, могут стать основой для формирования обширной базы данных, которая будет доступна для совместного использования (Craske, 2017). Более того, подбор и распространение этих данных помогут получить необходимые доказательства, которые будут считаться научными результатами высокой эмпирической значимости для тех, кто практикует КПТ. Таким образом, все эти усилия позволят ученым понять на примере более обширной выборки, помогает ли терапия клиентам достигать своих целей, а не ограничиваться изучением изменения номотетического симптома у пациентов лишь с одним расстройством, полностью подходящих под диагностические критерии. Такие исследования обладают большим потенциалом и помогают разобраться в механизмах изменений и способах лечения различных проблем, что, несомненно, поможет сократить пропасть между наукой и практикой.

Хотя результаты КПТ обычно положительные, даже при лечении тяжелых расстройств (Craske, 2018), как известно, нет предела совершенству. Многие пациенты бросают терапию (около 15 % проходивших лечение от депрессии или тревожности; Loernic et al., 2015), не достигают ремиссии (45–50 % при тревожных расстройствах и депрессии; Loernic et al., 2015; Shinohara et al., 2013) или сталкиваются с рецидивами после окончания терапии (например, 40 % пациентов, лечившихся от депрессии в формате КПТ; Layard, 2006; Cuijpers, 2017). Ученые продолжают искать ответы на вопрос «Какой вид терапии, какая личность терапевта наиболее эффективны для конкретного человека с конкретной проблемой; какие необходимо создать условия и каков может быть результат?» (Paul, 1969).

Для оптимизации, повышения эффективности и для персонализации терапии очень важно изучать терапевтические механизмы и процессы психопатологии. Вместо того чтобы ориентироваться на расстройства или группы расстройств, некоторые протоколы уже обращают основное внимание на критические процессы и трансдиагностические механизмы, например на перфекционизм (Egan, Wade, Shafran & Antony, 2014) и экспериенциальное избегание (ACT; Hayes, Strosahl & Wilson, 1999). К счастью, внимание к трансдиагностическим механизмам поддерживается Национальным институтом критериев предметной области исследования в области психического здоровья (RDoC; Insel et al., 2010), который спонсирует исследования, направленные на изучение различных областей функционирования. Поскольку RDоС уходит от гетерогенных синдромов, определяемых в рамках DSM, его критикуют за внимание к биологическим аспектам, что вводит некоторых людей в заблуждение, заставляя приравнивать психические расстройства к отклонениям мозгового функционирования. Хайес (Hayes, 2016) говорит о том, что использование медицинской модели для выявления психопатологии пагубно влияет на развитие научных основ КПТ и представляет собой «безумную попытку предоставить биологическое обоснование психологическим методам» (Hayes, 2016). Важно избегать редукционистских исследований психопатологии и изучать биологические эндофенотипы, представляющие практическую пользу для выбора терапии. Например, недавняя работа в этой области, в рамках которой была применена функциональная магнитно-резонансная томография, показала, что исходная гиперактивация правой островковой доли указывает на возникновение ремиссии после депрессии как результат лечения антидепрессантами (McGrath et al., 2013). Однако, несмотря на впечатляющие результаты, необходимо отметить, что функциональная магнитно-резонансная томография экономически не выгодна для клинической практики и в ближайшем будущем применяться не будет. Другие предварительные исследования также обнаружили, что реакцию на КПТ в сравнении с приемом антидепрессантов можно оценить при помощи полигенных показателей (Carrillo-Roa et al., 2015).

Ориентированное на процесс исследование помогает клиницистам познакомиться со стратегиями, направленными на улучшение терапии. Например, Зурофф (2017) обнаружил, что терапевты, которые предоставляют своим клиентам больше автономии и самостоятельности, добиваются гораздо более серьезных результатов. Возникающие процессы на когнитивном, межличностном и поведенческом уровнях анализа представляют определенную значимость, и их также необходимо изучать. Рандомизированные контролируемые исследования, изучающие результаты терапии, не должны быть заперты в черный ящик. Эти исследования могут измерять критические процессы на разных временных этапах: до, в процессе и после терапии, чтобы предоставлять необходимую информацию о модераторах и медиаторах изменений, давать возможность составить профиль модераторов, что поможет предугадывать результаты (DeRubeis et al., 2014).

Хотя КПТ распространена достаточно широко, необходимо продолжать направлять усилия на популяризацию образовательных программ и расширять их доступность для клиницистов, а самой терапии – для пациентов. Технологический прогресс значительно облегчил эту задачу. Программы и веб-сайты предлагают обучающие курсы для терапевтов по таким направлениям, как: мотивационное консультирование (например, «Навыки мотивационного консультирования для оздоровительных целей»), работа с депрессией (Beck Institute, 2017), тревожностью (Beck Institute, 2017; Kobak, Wolitzky-Taylor, Craske & Rose, 2017), расстройствами личности (Beck Institute, 2017), расстройством пищевого поведения (Fairburn & Patel, 2017) и др. Также интернет (Andersson, 2014; Ly et al., 2014; Pots et al., 2016) сделал КПТ доступной большому количеству людей, включая тех, кто живет в сельской местности, а может, просто не имеет средств или страховки для оплаты услуг терапевта. Онлайн-формат КПТ также является большим подспорьем и помогает многим людям начать работать в формате КПТ и обучаться когнитивным и поведенческим навыкам и стратегиям, не допуская дальнейшего ухудшения состояния здоровья. Интернет-версии терапии предоставляют разные варианты общения с терапевтом: регулярные чаты и общение по телефону при отсутствии непосредственного контакта с терапевтом. Важно отметить, что, если программа полностью сопровождается терапевтом, результат будет гораздо лучше (Spurgeon & Wright, 2010).