Кейт Добсон – Основы когнитивно-поведенческой терапии (страница 8)

Ориентированность на решение проблемы, свойственная когнитивно-поведенческим интервенциям, частично объясняет необходимость временны́х ограничений. В самом деле, использование этих терапевтических техник в отношении конкретных расстройств и проблем напоминает нам о практике поведенческого подхода с его акцентом на получение результата и нацеленностью на решение конкретной, заранее установленной проблемы. Таким образом, подобные правила следует воспринимать не как ограниченность возможностей КПТ, а, напротив, как постоянное стремление документировать терапевтический эффект. Пристальное внимание к конкретным трудностям и задачам также позволяет каждому направлению установить свои адекватные терапевтические сроки и дает возможность подобрать наиболее эффективную терапию для решения проблем конкретного пациента.

Еще одно сходство когнитивно-поведенческих направлений заключается в убежденности в том, что пациент в состоянии контролировать свои мысли и действия, а значит, может справляться с возникающими у него проблемами. Эта позиция находит отражение в типах проблем, с которыми пациенты часто обращаются в когнитивно-поведенческую терапию. Это разного рода «невротические» состояния (например, тревожность, депрессия и трудности управления гневом), проблемы с самоконтролем (например, переедание, трудности в управлении поведением, детские дисфункциональные состояния) и общие трудности с решением проблем. Эти виды запросов позволяют сделать вывод о способности пациента наладить контроль над своими мыслями и действиями и стать активным творцом своей жизни.

Еще одна общая характеристика в основе многих направлений КПТ – это эксплицитный или имплицитный образовательный терапевтический подход. Многие терапевты стремятся рассказать пациентам о терапевтической модели и предлагают им принять участие в концептуализации случая, кроме того, терапевты предлагают рациональное обоснование каждой выбранной интервенции (Dobson & Dobson, 2017). Данный тип взаимодействия с образовательным уклоном используется в разных направлениях КПТ и отличает их от остальных терапевтических школ. В традиционной психоаналитической терапии, например, терапевт сам предлагает интерпретации клиенту (Blanck, 1976; Kohut, 1971), а в системной семейной терапии терапевт может даже потребовать от клиента сделать нечто противоречащее терапевтическим задачам, что известно как «парадоксальная» интервенция (Minuchin & Fishman, 1981).

С образовательной направленностью КПТ напрямую связана имплицитная задача, согласно которой клиент сможет не только справиться с заявленной проблемой в процессе терапии, но и узнать что-то существенное о самом терапевтическом процессе. Если клиент в будущем снова столкнется с похожими трудностями, он воспользуется приобретенными навыками и сам поможет себе. В некоторых направлениях КПТ клиента целенаправленно обучают в процессе терапии – терапевт знакомит его с терапевтическими концепциями и помогает отработать полученные навыки, чтобы он смог ими воспользоваться в случае необходимости для работы над возникшей проблемой или над ее предотвращением (Beck et al., 1979; Dobson & Dobson, 2017).

Может показаться, что если у направлений КПТ столько общего, то расхождения между ними скорее надуманные, чем реальные. Однако Кендалл и Крис (1983) подготовили превосходную работу, в которой перечислили различия между направлениями. Кроме того, даже из поверхностного обзора различных форм КПТ, представленного в данной главе, видно, что существуют разнообразные техники и модели, которые были разработаны когнитивно-поведенческими терапевтами. В связи с этим не стоит утверждать, что мы имеем дело с единым когнитивно-поведенческим подходом, как нельзя говорить и о существовании единой монолитной психоаналитической терапии. В данной работе мы обсуждаем разные стороны когнитивно-поведенческого процесса, которые можно наблюдать, выявлять и изменять, не отклоняясь при этом от основной идеи когнитивно-поведенческого подхода. Разнообразие КПТ, хотя и присутствует, несомненно требует дальнейшего обсуждения определений и технических аспектов между сторонниками различных школ. Существует по крайней мере две области для дальнейшей теоретической разработки и исследований, чтобы дифференцировать КПТ, включая цели терапевтических изменений и специфику методов вмешательства.

Хотя школы КПТ опираются на медиационный подход и, таким образом, нацелены на изменение «когниций», многообразие определений и описаний этих когниций в специализированной литературе может ввести в заблуждение. Вот далеко не полный перечень терминов, имеющих отношение к когнитивным конструктам и процессам: когниции, мысли, убеждения, аттитюды, идеи, предположения, атрибуции, правила для жизни, самоутверждения, когнитивные искажения, ожидания, понятия, поток сознания, сценарии, нарративы, представления, личные значения, иллюзии, прогнозы самоэффективности, когнитивные прототипы и схемы. Некоторые из перечисленных конструктов были разработаны в рамках исключительно клинического контекста, что запутывает еще больше (например, прогнозы самоэффективности), и поэтому их определения довольно размыты, в то время как остальные конструкты используются также и в других областях психологии.

При том, что одни и те же термины могут встречаться в различных дисциплинах психологии, они могут обозначать разные понятия, создавая таким образом путаницу. Использование термина «схема», например, сопряжено с потенциальными трудностями, поскольку это понятие впервые появилось в когнитивной психологии (Neisser, 1967), позже перешло в разряд социальных когниций (Markus, 1977), а затем применялось в отношении проблем клинического характера (Clark et al., 1999; Dobson, 1986; Dozois & Dobson, 2001; Goldfried & Robins, 1983; Ingram et al., 1998; Turk & Speers, 1983). Различия в использовании этого термина говорят о том, что, хотя суть понятия схемы остается единой во всех контекстах, можно выделить несколько идиосинкразических вариантов. То есть несмотря на то, что выявление специфических особенностей когнитивных процессов и конструктов в определенной степени является полезным, все же необходимо разработать точные их определения для универсального и понятного всем использования. Это поможет сделать когнитивно-поведенческую теорию более доступной для понимания и облегчит задачу ученых, ориентированных на изучение когнитивной оценки. В этом смысле становится ясно, что когнитивная оценка сильно страдает из-за недостатка точных определений когнитивных явлений и что необходимо усовершенствовать процесс когнитивной оценки для получения полноценного и подробного описания сути и значения изменений в КПТ (Brown & Clark, 2015; Clark, 1997).

Очевидно, что КПТ значительно изменилась с момента ее зарождения в 1960–1970-х гг. На данный момент существует несколько легко идентифицируемых когнитивно-поведенческих моделей, и эффективность этих методов очень высока (Chambless et al., 1996; Dobson, Backs-Dermott & Dozois, 2000; Dobson et al., глава 2 данного издания). Неугасающий исследовательский интерес сподвигнул когнитивно-поведенческих теоретиков и практиков на постановку вопросов и на поиск ответов, что, несомненно, принесет большую пользу. Некоторые спорные области, требующие более точной концептуализации и изучения, – это определение когнитивных феноменов (на конструктивном и процессуальном уровнях), механизмы изменения в терапии и повышение доступности терапии (Reid & McHugh, глава 19 данного издания). Происходящие в последнее время перемены в этой области затронули и некоторые из указанных аспектов. А теперь мы перейдем к обсуждению новейшей и продолжающей свое движение вперед истории развития КПТ.

Современные достижения в когнитивно-поведенческой терапии

Растущее количество протоколов КПТ, предназначенных для решения множества различных проблем, несомненно, свидетельствует о развитии этого направления. Существуют протоколы КПТ для многих расстройств DSM-5, случаев семейного дистресса, фибромиалгии и сексуальных проблем и др. (Hofmann, 2013). Однако возникают и новые вопросы как результат увеличения количества доказательных интервенций. Например, на данный момент мы имеем около шести подтвержденных протоколов для лечения генерализованного тревожного расстройства (Dugas & Robichaud, 2007; Fresco, Mennin, Heimberg & Ritter, 2013; Newman et al., 2011; Roemer & Orsillo, 2009; Rygh & Sanderson, 2004; Wells et al., 2010), что затрудняет клиницистам процесс выбора способа лечения и требует проходить специальную подготовку и супервизию в соответствии с каждым из этих протоколов. Более того, совпадение процедур и техник из различных текущих вариаций КПТ, а в некоторых случаях – простая перекомпоновка стратегий влечет за собой увеличение числа разнообразных пособий и руководств по разным формам КПТ, что является чрезмерным и ненужным.

За последнее десятилетие в результате все увеличивающегося количества протоколов мы смогли наблюдать оформление модульных трансдиагностических подходов КПТ, предназначенных для лечения целого ряда возникающих проблем, что упрощает процесс выбора способа терапии и облегчает получение необходимой профессиональной подготовки. В качестве примеров можно привести унифицированный протокол для лечения эмоциональных расстройств (Barlow et al., 2011), MATCH-ADTC (лечение подростковой депрессии, тревожности, травмы или проблем с поведением; Chorpita & Weisz, 2009), Программу обучения управлению тревогой (CALM) для благополучной жизни (терапия тревожных расстройств; Clarske, 2012), а также усовершенствованную когнитивно-поведенческую терапию расстройств пищевого поведения (Fairburn, 2008). Модульная трансдиагностическая терапия – это гибкий, основанный на концептуализации случая подход (Persons, 1989, 2008), который используют многие клиницисты. Данный вариант включает в себя концептуализацию случая с точки зрения механизмов, приведших к возникновению у пациента проблем, и опирается на клиническую оценку, на план лечения (или набор модулей) для проработки каждого из этих механизмов, а также подразумевает отслеживание результатов лечения путем тестирования формулировки случая и принятия решения относительно полученного прогресса или же его отсутствия. Исследования в области эффективности модульных подходов изучают подходы к формулировке случая и показывают, как именно клиницисты выстраивают процесс терапии.