Кейт Добсон – Основы когнитивно-поведенческой терапии (страница 10)

Краске (Craske, 2016) считает, что онлайн-формат КПТ может усилить свою эффективность через оценку критических процессов клиента, которые лежат в основе его психопатологии, что даст возможность подобрать терапевтические интервенции, которые будут максимально соответствовать его потребностям. Поскольку терапевтов гораздо меньше, чем нуждающихся в них пациентов с психическими расстройствами (Craske, 2016), онлайн-формат КПТ и интервенций позволит сократить количество уже существующих расстройств и предотвратить возможное развитие новых.

Помимо облегчения доступа к КПТ, технологические новинки могут также повысить эффективность терапии. Например, приложения на смартфоне и веб-сайты предлагают платформу для записи и выполнения плана действий (план действий, запись мыслей, фиксирование субъективно важных показателей дистресса для дальнейшей проработки). Более того, смартфоны и другие компактные девайсы могут помочь постоянно отслеживать критические процессы, лежащие в основе психопатологии, например: уровень физической активности, качество сна, радиус прогулок, интонацию и психофизиологические данные (Abdullah et al., 2016; Faurholt-Jepsen et al., 2015; Saeb et al., 2015; Craske, 2016). Также они могут напоминать клиенту регулярно вносить данные касательно частоты социальных контактов или субъективного эмоционального состояния. Если наблюдаются спонтанные изменения состояния индивидуума либо эти изменения стабильны и постоянны, девайс может напомнить клиенту о необходимости изменить поведение (например, он напомнит пациенту в депрессии о необходимости предпринимать активные действия, если он остается дома продолжительное время, или же напомнить ему о возможности обратиться за помощью для стабилизации психического состояния). Эта технология поможет оптимизировать длительность интервенций и даже позволит максимально адаптировать их под потребности клиента, поскольку программа отмечает, какие именно критические процессы в настоящий момент нуждаются во внимании. Такие программы помогают избежать рецидивов. И наконец, на базе собранной информации можно будет составить основной психопатологический отчет, указав, каким образом поведенческие, эмоциональные и психологические механизмы взаимодействуют друг с другом, как меняется их траектория (Craske, 2016) и что поможет предсказать возникновение нового или течение уже имеющегося расстройства.

Хотя интернет-программы и приложения по КПТ и позволяют расширить возможности этого метода, делая его более доступным для населения, все же непосредственная работа с квалифицированными специалистами очень важна, особенно для пациентов с серьезными и сложными проблемами. Модель Улучшения доступа к психологической терапии (IAPT), разработанная в Великобритании, представляет собой прекрасный пример предоставления поэтапной помощи широким массам с соблюдением высокого уровня качества и управления процессом, а также полную прозрачность и отслеживание результатов. Такая модель предоставляет пациентам доступ к доказательной терапии с сохранением необходимого уровня и интенсивности воздействия. Пациенты в менее затруднительных ситуациях могут воспользоваться методами самопомощи (то есть «менее интенсивной» терапией), например онлайн-форматом КПТ; пациенты с более серьезными проблемами имеют возможность встретиться с опытными терапевтами («высокоинтенсивная» терапия). Осознавая большую затратность лечения психических расстройств, необходимо признать высокую рентабельность IAPT (Radhakrishnan et al., 2013). Мы надеемся, что и другие системы здравоохранения воспользуются этим опытом и разработают похожие модели для предоставления доступного и эффективного лечения в соответствии с потребностями клиентов.

Теория и практика КПТ проделали большой путь с момента возникновения этого направления, но вопросов и задач по-прежнему много. Тем не менее за последние годы можно отметить множество серьезных достижений, поскольку ученые продолжают изучать механизмы действия и опосредованные формы терапевтического реагирования для оптимизации терапии и приближения ее к удовлетворению конкретных потребностей клиентов.

Глава 2. Эмпирическая валидность и когнитивно-поведенческая терапия

Кит С. Добсон, Аманда М. МакЭпплан и Дебора Добсон

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) имеет множество исследований и пользуется значительным доверием (Butler, Chapman, Forman & Beck, 2006; Hofmann, Asnaani, Vonk, Sawyer & Fang, 2012). На данный момент КПТ представляет собой наиболее эмпирически подтвержденный и обоснованный терапевтический подход (EST), согласно перечню, составленному Целевой группой по вопросам доказательной практики Американской Психологической Ассоциации в отношении работы со множеством различных расстройств среди пациентов разных возрастных групп (Chambless & Ollendick, 2001). Несмотря на споры, возникающие вокруг действий в отношении идентификации и распространения EST, КПТ является широко признанным ведущим психотерапевтическим подходом во многих странах и методом, наиболее часто использующимся в работе со взрослыми пациентами (Leichsenring, Hiller, Weissberg & Leibing, 2006), а ее значимость в области психотерапии продолжает расти (Norcross, Hedges & Prochaska, 2002). В этой главе мы поговорим о природе доказательств, обсудим некоторые ограничения и пробелы в знаниях, наблюдаемые в современной литературе, и завершим главу нашими идеями и предположениями относительно перспектив КПТ.

Природа доказательств

«Золотой стандарт» в психотерапевтических исследованиях, направленных на определение клинической эффективности конкретной терапии, – это рандомизированные контролируемые исследования (РКИ). РКИ очень важны и полезны, потому что они тщательно контролируются и могут предоставить сравнительную оценку результатов различных исследований. Благодаря наличию контроля рандомизированные контролируемые исследования оценивают эффективность, то есть результаты в экспериментальных условиях конкретного лечения, в отличие от его результативности или результатов в реальной клинической практике (Kazdin, 2003). Существует несколько типов эффективности. Абсолютная эффективность терапии говорит о том, оказывает ли данный подход какое-либо воздействие вообще, что выясняется или путем сравнения с не проходившими терапию контрольными группами (например, контрольные группы листа ожидания либо применение плацебо), или при помощи внутригруппового сравнения целей и задач до и после терапии. Первый из двух методов называется «контролируемая абсолютная эффективность», а второй – «неконтролируемая абсолютная эффективность». Контролируемая абсолютная эффективность традиционно воспринимается как методологически более надежный подход, хотя неконтролируемая абсолютная эффективность может оказаться более подходящим методом для исследования некоторых вопросов. Относительная эффективность терапии позволяет понять, может ли исследуемый формат терапии превзойти по своим возможностям своих потенциальных конкурентов (например, КПТ сравнивается с фармакотерапией). Относительная эффективность психологического лечения может оцениваться при сравнении с другими психотерапевтическими направлениями или при оценке потенциала психотерапии и фармакотерапии. Исследования комбинированной эффективности в контексте оценки результатов КПТ обычно изучают, является ли комбинация КПТ и медицинских препаратов (или КПТ и обычной терапии, которая включает в себя назначение лекарственных препаратов и кейс-менеджмент) более эффективной, чем отдельно медицинское лечение или КПТ. Исследования комбинированной эффективности часто проводятся в отношении таких расстройств, как шизофрения, которое изначально лечится при помощи лекарственных препаратов, но также и в процессе вспомогательной психотерапии. Долговременная эффективность терапии просто означает, возможно ли в данном формате купировать острую фазу и сохранить эти результаты на протяжении контрольного периода.

Метаанализ – это статистический метод, позволяющий количественно суммировать результаты различных исследований (Kazdin, 2003). Он опирается на размер эффекта, который измеряет разницу между исследуемым лечением (в данном случае КПТ) и сравнительным условием в терминах стандартизированной переменной, такой как стандартное отклонение сравнительного условия или некая суммарная оценка погрешности на базе обеих групп (Cohen, 1988). Для определения степени выраженности размера эффекта приняты следующие условные обозначения: малая величина эффекта равна около 0,2, средняя – около 0,5, а большая – приблизительно 0,8 или больше. Одно из преимуществ метаанализа заключается в том, что он позволяет ориентироваться на размер выборки и учитывать величину эффекта интервенций в сравнении с данными других исследований. Кроме того, метаанализ не принимает во внимание результаты единичных исследований из-за возможной предвзятости со стороны исследователя или наблюдателя (Rodebaugh, Holaway & Heimberg, 2004).

Большое количество литературы, посвященной эффективности КПТ, появилось благодаря тому, что в ходе многих метаанализов РКИ удалось успешно суммировать данные. Приведенный далее обзор выстроен в основном на результатах этих метаанализов, хотя данные недавних одиночных РКИ также приводятся в тех случаях, где это представляется уместным. Контролируемые исследования (нерандомизированные) описываются в случае, если данных РКИ недостаточно или их нет, а качественные обзоры упоминаются, если они предоставляют подробные выводы по поводу количественных данных или содержат важную дополнительную информацию.