Кейт Добсон – Основы когнитивно-поведенческой терапии (страница 12)

Биполярное расстройство

Несколько метааналитических исследований изучали эффективность терапии биполярного расстройства. Медикаментозное лечение остается основным подходом в терапии биполярного расстройства, но из-за ограниченных возможностей фармакотерапии, что подразумевает под собой слабый ответ, частые рецидивы и побочные реакции, психотерапия может стать важным вспомогательным средством при лечении биполярного расстройства (Miklowitz & Otto, 2006). Психотерапия может усилить воздействие ранних интервенционных стратегий, ослабить симптоматику, улучшить качество жизни, обеспечить помощь семьям и оказать содействие социальным службам помощи. Психотерапия также может помочь пациентам разобраться в своем состоянии и научиться им управлять, стимулирует их к соблюдению режима сна и бодрствования, что усиливает действие лекарственных препаратов (Miklowitz & Otto, 2006).

Зарецки, Ризви и Парих (2007) проводили РКИ в сфере повышения психологической образованности, семейной терапии, краткосрочных КПТ интервенций (например, психологическая образованность, выполнение домашних заданий и самонаблюдение), КПТ биполярного расстройства, КПТ предотвращения рецидивов (например, психологическая образованность, КТ депрессии, выявление продромального периода рецидивов и их предотвращения и налаживание распорядка), межличностной терапии и социальной ритм-терапии (то есть речь идет о стабилизации социальных и циркадных ритмов) в отношении биполярного расстройства. Они пришли к выводу, что психотерапия с опорой на протокол, краткосрочная и целенаправленная, довольно эффективна в качестве сопровождения медикаментозного лечения. Наиболее значительный эффект в предотвращении рецидивов показали КПТ, семейная терапия и повышение психологической образованности, хотя остаточные симптомы депрессии лучше всего купировались при помощи межличностной терапии и КПТ (Zaretsky et al., 2007).

Грегори (2010) провел метаанализ, чтобы выяснить, оказывает или нет КПТ воздействие на симптомы мании у клиентов с биполярным расстройством. Только четыре исследования отвечали критериям включения (РКИ, оценка симптомов мании); соответственно, надежность этих результатов вызывает некоторые сомнения. Результаты Грегори показали маленький эффект в ослаблении симптомов мании, что свидетельствует об эффективности КПТ как дополнения к фармакотерапии.

Йе и коллеги (2016) провели метаанализ девяти исследований в 2000–2016-х гг. и оценили результаты и качество воздействия КПТ на частоту возникновения рецидивов на выборке из 520 участников. КПТ в определенной степени снижает уровень рецидивов и тяжесть симптомов мании. Никакого эффекта не было обнаружено в отношении симптомов депрессии. Более ощутимое воздействие на частоту рецидивов и степень выраженности мании было отмечено на протяжении краткосрочного контрольного периода (6 месяцев), но по истечении 12 месяцев этот эффект ослабевал. Полученные результаты проведенных исследований отличались некоторой несогласованностью, возможно по причине использования разных протоколов. Авторы выразили предположение, что количество сессий и длительность терапии могут стать важными и определяющими результат факторами.

Специфические фобии

Данных по терапии специфических фобий гораздо меньше, чем информации по тревожным расстройствам в целом, даже при том, что КПТ считается традиционным подходом в большинстве подобных случаев. Чой, Файер и Липсиц (2007) отметили, что исследование было проведено вне рамок клинической практики и сопряжено с методологическими ограничениями, например: малый размер выборки, неконтролируемый формат и несогласованность между чисто поведенческим подходом и КПТ. Ориентируясь на «самые достоверные данные», Чой с коллегами пришли к выводу, что разные виды терапии нельзя считать одинаково эффективными и что результаты этих подходов отличаются по эффективности в отношении разных видов фобий. Поведенческие подходы распространены более широко, особенно экспозиция in vivo при работе с разнообразными видами фобий. Экспозиция in vivo, однако, демонстрирует более высокий уровень дропаутов[5] и слабый терапевтический ответ. Систематическая десенсибилизация оказалась сравнительно более успешной, а экспозиция в формате виртуальной реальности была признана потенциально возможной альтернативой экспозиции in vivo, так как показала хорошие результаты при лечении страха высоты и аэрофобии.

Волицки-Тейлор, Горовиц, Пауэрс и Телч (2008) составили метааналитический обзор 33 рандомизированных испытаний за период с 1977 по 2004 г., сравнивая 90 терапевтических подходов в рамках выборки из 1193 участников. Средняя продолжительность терапии составляла чуть больше трех сессий, в большинстве случаев использовалась экспозиционная терапия. В отличие от Чоя с коллегами (2007), эта команда не обнаружила никаких данных в поддержку какого-либо замедляющего эффекта воздействия на конкретные виды фобий. Экспозиционная терапия (особенно экспозиция in vivo) показала хорошие результаты при работе с участниками на основе сравнения с контрольными группами листа ожидания или не получавшими лечение контрольными группами и превзошла по эффективности другие виды терапии. Большее количество сессий принесло более ощутимый результат, чем единичные сессии, особенно при отслеживании продолжительности эффекта воздействия на контрольном этапе.

Социальное тревожное расстройство

Социальное тревожное расстройство (СТР) стало объектом пристального внимания в литературе, посвященной КПТ. Эта часто встречающаяся клиническая проблема имеет хронический характер, низкую вероятность спонтанного выздоровления и склонность к коморбидности. На раннем этапе метаанализ напрямую сравнивал фармакотерапию, КПТ и их сочетание в рамках 16 исследований панического расстройства, 6 исследований СТР и 2 исследований генерализованного тревожного расстройства (Bandelow, Seidler-Brandler, Becker, Wedekind & Rüther, 2007). КПТ включала в себя когнитивные техники, экспозицию и техники управления тревогой, которые применялись в индивидуальном и групповом форматах. Все виды лечения СТР приводят к значительным размерам эффекта до и после терапии; терапевты отмечали большие изменения в ходе применения фармакотерапии в период до и после терапии, хотя сами пациенты считали сочетание КПТ и фармакотерапии наиболее эффективным подходом. При оценке посттерапевтического эффекта было выявлено незначительное преимущество изолированного применения фармакотерапии по сравнению с изолированным использованием КПТ. Сочетание КПТ и фармакотерапии на основании двух исследований было предварительно оценено как эффективное.

Родебо с коллегами (2004) суммировали результаты пяти метаанализов (Chambless & Hope, 1996; Fedoroff & Taylor, 2001; Feske & Chambless, 1995; Gould, Buckminster, Pollack, Otto & Yap, 1997; Taylor, 1996) и сообщили об изменении размера эффекта от среднего к высокому в случае использования КПТ в посттерапевтический период, что было продемонстрировано во всех метаанализах. Изменение внутригруппового неконтролируемого размера эффекта было характерно для КПТ, что подтверждало выводы Банделов (2007). Далее все исследования показали сохранение результатов, если не улучшение состояния, в контрольный период после применения КПТ. Кроме того, Кантон, Скотт и Глю (2012) обнаружили, что, хотя посттерапевтические результаты применения КПТ и медикаментозного лечения (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина) показали эффективность подобного сочетания, эффективность лечения носила длительный характер лишь в случае применения КПТ.

Хотя абсолютная эффективность КПТ при лечении социальной фобии вполне очевидна, ее относительную эффективность в отношении социальной фобии оценить довольно трудно. Федорофф и Тейлор (2001) изучали медикаментозное лечение, экспозицию, когнитивную реструктуризацию, экспозицию плюс когнитивную реструктуризацию, обучение социальным навыкам и техники релаксации и обнаружили, что самым предсказуемым и эффективным оказалось медикаментозное лечение. С другой стороны, Гоулд и коллеги (1997) сообщили, что КПТ, фармакотерапия и их сочетание не очень отличались друг от друга. Кантон (2012) предположил, что КПТ и медикаментозное лечение приносят больше пользы; однако интерперсональная терапия и практики осознанности могут также быть полезными интервенциями для тех, кто не реагирует на КПТ. Экспозиция, когнитивная реструктуризация, когнитивная реструктуризация плюс экспозиция и обучение социальным навыкам также не сильно отличаются друг от друга по эффективности (Taylor, 1996).

Разницу между различными вариантами КПТ трудно определить на базе предыдущих метаанализов. Как сообщили Родебо и коллеги (2004), единственное существенное отличие было выявлено при сравнении экспозиции плюс когнитивной реструктуризации с действием плацебо, хотя этот факт отметили только клиницисты, а не сами клиенты. Гоулд с коллегами (1997) обнаружили, что экспозиция сопровождалась самым большим размером эффекта как изолированно, так и в сочетании с когнитивной реструктуризацией. Напротив, Феске и Чемблесс (1995) выявили разницу между КПТ и экспозицией, классифицировав КПТ как комбинацию когнитивной реструктуризации и экспозиции. Они установили, что экспозиция и КПТ одинаково эффективны. Родебо с коллегами (2004) отмечают, что если считать разницу между размерами эффекта незначительной, то КПТ как комбинация когнитивной реструктуризации и экспозиции может считаться наилучшим выбором.