Кейт Добсон – Основы когнитивно-поведенческой терапии (страница 11)

Приведенный ниже обзор посвящен изучению результатов КПТ в отношении различных расстройств или проблем у взрослых пациентов. Для каждого расстройства или проблемы мы попытались выделить шесть тематических сфер, касающихся эффективности КПТ: (1) конкретные компоненты КПТ, изучаемые в рамках исследований, (2) абсолютная эффективность, (3) относительная эффективность в сравнении с другими направлениями психотерапии, (4) относительная эффективность в сравнении с фармакотерапией, (5) относительная эффективность в сравнении с комбинацией КПТ и фармакотерапии и (6) длительная эффективность. Из-за большого количества публикаций по этой теме мы решили сфокусировать внимание на психических состояниях и не стали рассматривать использование КПТ в отношении медицинских проблем или конкретного контингента (например, пары). В данном обзоре мы признаем, что модели КПТ опираются на теорию о том, что когниции опосредованно воздействуют на поведенческие и эмоциональные реакции в отношении внешних раздражителей и тем самым определяют тип личностной адаптации (Dobson, 2010). КПТ рассматривается в рамках стандартной когнитивной терапии Бека (КT; Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979) и представляет собой комбинацию когнитивных и поведенческих терапевтических техник. Следовательно, для целей данного обзора стандартная КТ и другие формы КПТ рассматриваются как элементы общего формата КПТ.

Эффективность когнитивно-поведенческой терапии

Большое депрессивное расстройство

Униполярная депрессия стала объектом пристального внимания в литературе, посвященной результатам КПТ, а также по этой теме было опубликовано несколько метаанализов (Dobson, 1989; Gloaguen, Cottraux, Cucherat & Blackburn, 1998). Глоаген с коллегами (1998) включили в свой анализ исследования, в которых присутствовала хотя бы одна КТ-группа и одна группа для сравнения; КТ либо проводилась в соответствии с руководством Бека по КТ, либо непосредственно отсылала к модели Бека. Организаторам была необходима рандомная выборка участников. Сравнительные группы включали контрольные группы, состоящие из не подвергавшихся терапии участников, список ожидания, фармакотерапию, поведенческую терапию и разнородную группу из «других направлений терапии» – все они приняли участие в 48 исследованиях. Глоаген с коллегами (1998) обнаружили надежные доказательства в пользу абсолютной эффективности КТ и превосходства КТ над другими терапевтическими подходами, хотя организаторы предупредили, что эти последние данные необходимо тщательно интерпретировать, поскольку они не отвечали требованиям однородности между исследованиями. Эти результаты также подтвердили превосходство КТ над лечением антидепрессантами, а также отметили эквивалентность поведенческой терапии (ПТ) и КТ, в этот раз требования однородности между исследованиями были соблюдены. Глоаген с коллегами (1998) также обнаружили, что рецидивов в случае лечения антидепрессантами было больше, чем при использовании КТ, на протяжении контрольного периода в один и два года, хотя этот результат был получен в ходе простого сравнения процентного соотношения уровня рецидивов (Hollon, Stewart & Strunk, 2006). Глоаген с коллегами (1998) не смогли определить значимость заявленных ими модераторов (изначально в Опроснике Бека это баллы, пол и возраст). Они сделали вывод, что КТ демонстрирует абсолютную эффективность в случае работы с пациентами, страдающими слабой или средней степенью выраженности депрессии, равно как и ПТ, но с очевидным превосходством перед лечением антидепрессантами.

Вамполд, Минами, Баскин и Тирни (2002) были недовольны классификацией «другие направления терапии», принадлежащей Глоагену. Они утверждали, что слияние добросовестных[4] и недобросовестных видов психотерапии в формулировку «другие направления терапии» объясняло потенциальные результаты, приписываемые КТ. Вамполд с коллегами (2002) изучили эту гипотезу, повторно проанализировав данные, предоставленные Глоагеном с коллегами (1998), и обнаружили, что КТ была приблизительно настолько же эффективна, насколько и другие добросовестные направления терапии, но превосходила по результатам недобросовестные направления терапии. Они заключили, что все добросовестные психологические подходы к лечению депрессии одинаково результативны.

ДеРубейс и коллеги (2005) организовали РКИ для изучения КТ и фармакотерапии с участием пациентов со средней и сильной выраженностью депрессии и обнаружили, что 24 сессии КТ, проведенные опытными терапевтами, были так же эффективны, как и фармакотерапия. Долгосрочные результаты указывали на то, что участники, прошедшие курс КТ, были в меньшей степени склонны к рецидивам на протяжении 12 месяцев, чем те, кто перестал принимать лекарственные препараты, и что уровень рецидивов у последних был сопоставим с уровнем рецидивов у тех, кто продолжал медикаментозное лечение (Hollon et al., 2005; Dimidjian et al., 2006).

Сигал, Винсент и Левитт (2002) пришли к выводу, что сочетание лечения антидепрессантами и КТ может быть более эффективным, чем что-то одно, особенно у пациентов с сильной депрессией. Этот вопрос может стать предметом для обсуждения, поскольку другой метаанализ обнаружил практическое отсутствие различий между результатами лечения с применением плацебо-таблеток и с назначением антидепрессантов пациентам со средним уровнем депрессии, а также был выявлен довольно небольшой эффект у пациентов с изначально сильной депрессией (Kirsch et al., 2008).

Белл и Д’Зурилла (2009) провели специальный метаанализ результатов направленной на решение проблемы терапии при лечении депрессии. Направленная на решение проблемы терапия оказалась такой же эффективной, как и другие направления психотерапии, включая общую КПТ и лекарственные препараты, в сравнении с не получавшими лечения, поддержки и специального внимания контрольными группами. Позже Кёйперс с коллегами провели серию метаанализов с участием разнообразных направлений КПТ (Cuijpers, 2017; Cuijpers et al., 2013; Cuijpers, Cristea, Karyotaki, Reijnders & Huibers, 2016; Cuijpers, van Straten, Andersson & van Oppen, 2008). Эти результаты также продемонстрировали наличие более выраженного эффекта в группах КПТ по сравнению с не получавшими лечения контрольными группами и контрольными группами списка ожидания. Например, Кёйперс (2017) сообщает, что в 94 исследованиях средний размер эффекта КПТ равнялся 0,71 по сравнению с контрольными группами (чей результат был значительно ниже, чем размер эффекта, заявленный для направленной на решение проблемы терапии, а также у поведенческого подхода к лечению депрессии). Однако в сравнении с другими активными направлениями психотерапии средний размер эффекта КПТ был равен 0,02, что довольно мало. Равно как и другие отчеты, данный обзор также обращает внимание на то, что качество исследований в области КПТ несколько отличается и что как низкое качество некоторых исследований, так и тенденция публиковать лишь позитивные результаты в литературе привели к переоценке результатов КПТ при лечении депрессии.

Точно так же Джонсен и Фриборг (2015) провели анализ размера эффекта в отношении КПТ, который на протяжении определенного времени считался зависимым от длительности терапии, и сообщили, что этот размер эффекта был систематически ниже в более поздних исследованиях. Они заключили, что «размер эффекта когнитивно-поведенческой терапии при лечении депрессии снижается», и в качестве причин предположили рост числа молодых терапевтов, отступление от протокола и плацебо-эффект. В ответ Добсон (2016) высказал мнение о том, что другие факторы, как то: использование КПТ в более сложных случаях (например, с не реагирующими на терапию пациентами), работа с трудными и коморбидными случаями (Li et al., 2017) и изменение традиционного подхода к терапии (которая теперь использует элементы КПТ), – могут помочь объяснить низкий размер эффекта, наблюдаемый за последние годы. Далее Добсон отметил, что хотя размер эффекта и снизился за последнее время, но очевидно, что темп этого процесса замедляется, в связи с чем нет повода полагать, что он будет еще ниже в будущем.

Хотя КПТ продолжает считаться доказательным направлением терапии при работе с депрессией, ее превосходство над другими видами терапии постепенно падает. В самом деле, кажется, будто более сфокусированные формы КПТ, такие как поведенческая активация и направленная на решение проблемы терапия, демонстрируют более высокие показатели эффективности; рассмотрение этого вопроса должно стать задачей будущих исследований. Еще один важный аспект проведения исследования – это долговременный эффект воздействия КПТ при лечении депрессии, а также многочисленные механизмы терапии. В ходе недавнего метаанализа эффекта онлайн-формата КПТ при лечении депрессии Кариотаки (2017) заявил, что, хотя размер эффекта КПТ по сравнению с контрольными группами был значительным, он составил всего 0,27. Далее они отметили, что на размер эффекта повлияло недостаточно точное соблюдение режима лечения, в связи с чем они дали ряд рекомендаций касательно того, что необходимо предпринять, прежде чем делать интернет-формат КПТ для лечения депрессии регулярной клинической практикой.