Кейт Добсон – Основы когнитивно-поведенческой терапии (страница 7)
Стресс-прививочная терапия[3] основывается на предположении о том, что клиенты, которые учатся справляться с легким стрессом, получают «прививку» против неконтролируемого воздействия стресса. Данный подход требует от терапевта гибкости, терпимости к индивидуальным различиям, умения использовать провокативные стимулы с целью развить у клиента навыки совладания и применение прогрессивной экспозиции по отношению к вызывающим страх ситуациям (Meichenbaum, 1977). Систематическая тренировка копинговых навыков в условиях легкого и управляемого стресса, способствующая повышению эффективности лечения, представляет собой основу стресс-прививочной терапии.
Стресс-прививочная терапия проводится в три этапа (Meichenbaum & Cameron, 1973). Первый этап образовательный, на нем терапевт рассказывает о природе стрессового реагирования. На втором этапе клиента знакомят с поведенческими и когнитивными копинговыми навыками, включая упражнения на релаксацию, копинговые мотивационные утверждения и самоподкрепление. На заключительном этапе проводится практическое закрепление – клиент подвергается воздействию различных стрессоров и тренирует приобретенные копинговые навыки.
Ученые исследовали применение стресс-прививочной терапии для решения различных проблем, включая тревожность, гнев и боль (Meichenbaum & Deffenbacher, 1988; Meichenbaum & Jaremko, 1983; Meichenbaum & Turk, 1976). Эти исследования позволили создать подробное руководство для клинического использования (Meichenbaum, 1985) и стимулировали дальнейшее изучение данного вопроса (Meichenbaum, 1993, 2007). Как и в случае других многопрофильных программ, здесь также сохраняется необходимость в организации подробного исследовательского разбора для подтверждения полезности отдельных компонентов, задействованных в стресс-прививочной терапии. Тем не менее стресс-прививочная терапия довольно широко распространена и используется для формирования общих копинговых навыков (Meichenbaum, 2007).
Терапия решения проблем (Problem-solving therapy) – это форма обучения саморегуляции, ориентированная на достижение «обобщенных» изменений поведения. Она помогает клиенту научиться выступать в роли терапевта по отношению к самому себе. Авторы данного направления следующим образом излагают его суть:
Неумение справляться с трудными ситуациями, а также с проблемами личного и социального характера зачастую является причиной возникновения эмоциональных или поведенческих расстройств, требующих психологического лечения; …научить индивидуумов в целом эффективно и адекватно реагировать на возникающие в повседневной жизни сложности можно путем развития у них общих навыков и способностей (D’Zurilla & Goldfried, 1971).
По мнению Д’Зурилла и Голдфрида, «решение проблемы» – это эксплицитный когнитивный процесс, который позволяет обучиться эффективным альтернативным копинговым реакциям на проблемные ситуации и тем самым увеличить вероятность выбора самых продуктивных способов реагирования. Д’Зурилла и Голдфрид выявили пять пересекающихся друг с другом стадий: (1) общая ориентация или «конфигурация», (2) определение и формулировка проблемы, (3) подбор альтернатив, (4) принятие решения, (5) верификация. Обучение решению проблем помогает клиентам развить у себя базовые навыки и позволяет применять их в актуальных трудных ситуациях.
Рекомендованные Д’Зурилла и Голдфридом клинические интервенции способствовали возникновению целого ряда ориентированных на решение проблемы терапевтических направлений (Mahoney & Arnkoff, 1978). Направленные на решение проблемы терапевтические методы используются довольно широко и помогают управлять стрессовыми ситуациями и предотвращать их, бороться с депрессией, гневом и переживаниями онкологических больных (Nezu & Nezu, 2014). Существует и комплексный подход, ориентированный на решение проблемы (D’Zurilla & Nezu, 1999). Гибкость и прагматизм этого подхода продолжает привлекать внимание клиницистов, желающих составить универсальную терапевтическую программу.
«Третья волна» – это современная тенденция в рамках КПТ. Сюда включают терапию принятия и ответственности (АСТ; Hayes & Strosahl, 2004), диалектическую поведенческую терапию (DBT; Linehan, 2014) и основанную на осознанности когнитивную терапию (МВСТ; Segal, Williams & Teasdale, 2012). АСТ и похожие модели фокусируются не столько на точности восприятия, сколько на функциональной полезности различных способов мышления и поведения. Упор делается на процесс взаимодействия с миром, а не на содержание мыслительного или поведенческого процесса. Автор АСТ, Стивен Хайес, говорит о том, что данный подход следует считать исключительно поведенческим, поскольку он направлен на осуществление определенных действий с целью улучшения психического здоровья и облегчения адаптации в окружающей среде (Hayes, 2004a). Однако он обращает внимание на мысли и на действия, что свойственно и другим формам КПТ.
Одно из отличий АСТ от многих других направлений КПТ заключается в том, что ее когнитивный фокус ориентирован не просто на конкретные ситуации, на смысл и значение сопутствующих переживаний, но и на сам процесс оценки и восприятия. Здесь речь идет также о «метакогнитивных» процессах, например о беспокойстве по поводу беспокойства или о депрессии из-за депрессии. Это, в свою очередь, отсылает нас к практике осознанности, то есть к необходимости полностью отслеживать процесс оценки событий, эмоций и мыслей (Hayes, 2004b; Roemer & Orsillo, 2003).
Еще один аспект, выделяющий модели третьей волны, заключается в том, что процесс изменений может проходить по-разному. В то время как подходы, направленные на решение проблемы, обретение навыков самоконтроля и когнитивную реструктуризацию, делают упор на необходимость оценивать когниции и поведение и изменять их, если они связаны с эмоциональным дистрессом или другими проблемами, подход третьей волны предполагает, что иногда желаемые «изменения» могут быть связаны с обретением возможности осознавать метакогнитивные процессы без прямого вмешательства в когнитивную деятельность и поведение. Внимание смещается в сторону принятия возникшего дистресса или сложившейся ситуации и концентрируется на изменении метакогниций: вместо «Это невыносимо; Я должен что-то с этим сделать» к «Этот опыт – часть моей жизни; Я могу наблюдать за своими эмоциями, но мне не обязательно пытаться их менять». Последнее убеждение помогает снизить напряжение и позволяет справляться с хроническими или повторяющимися проблемами, предоставляя клиенту свободу в принятии осознанного и креативного решения. АСТ открыто поощряет и стимулирует принятие трудных ситуаций, признавая при этом за пациентом право поступать, как ему хочется. Традиционно задается вопрос: «Что бы вы сделали, если бы вы не _____________?» Затем терапевт помогает клиенту это сделать. В этой связи возникло предположение, что выбранная модель поведения в дальнейшем будет подкрепляться позитивным опытом пациента и необходимость в «решении проблемы» в результате отпадет.
По мнению Хайеса (2004а) и других (Fruzzetti, McLean & Erikson, глава 11 данного издания), школы терапий третьей волны входят в структуру когнитивно-поведенческой терапии, поскольку они фокусируются на когнитивном анализе и поведенческих изменениях. Однако очевидно, что отношение этих подходов к симптомам, дистрессу и другим проблемам радикально отличается от остальных когнитивно-поведенческих методов, и поэтому их принадлежность к «мейнстриму» КПТ остается открытой для обсуждения (Dozois & Beck, 2012). Эти подходы можно назвать трансдиагностическими, они подвергают сомнению психиатрическую нозологию и патологизацию людских страданий, они также не уделяют должного внимания выявлению, оспариванию или изменению когниций (Hayes, 2016). Кроме того, доказательная база в отношении результатов воздействия этих терапевтических методов хоть и обнадеживает, но является довольно скудной. Тем не менее данный подход вызывает к себе значительный интерес (Fruzzetti et al., глава 11 данного издания; Ӧst, 2008).
Сходство и различия направлений когнитивно-поведенческой терапии
Как видно из хронологического обзора моделей когнитивно-поведенческой психопатологии и терапии, существуют различные когнитивно-поведенческие подходы. Они опираются на три фундаментальных утверждения, о которых мы говорили ранее при обсуждении медиационного статуса. Помимо этих базовых утверждений относительно опосредованной природы терапевтических изменений, есть и другие унифицированные принципы, объединяющие направления КПТ. Согласно позиции Института Бека (2017), основными элементами КПТ являются: когнитивная концептуализация, надежный терапевтический альянс, постановка задач, формирование повестки сессии, план действий (домашние задания), ориентированность на решение проблемы, исследование мыслей и убеждений, поведенческие изменения и предотвращение рецидивов. Аналогично, Кендалл и Крис (1983) предложили полезную модель для изучения пяти параметров, характеризующих разные направления КПТ. Сюда относятся: теоретическая направленность терапевтического подхода и теоретическое обоснование изменений, различные аспекты отношений клиента и терапевта, когнитивное обоснование изменений, варианты доказательств при когнитивной оценке и степень значимости самоконтроля со стороны клиента. Есть и другие общие характеристики. Например, направления КПТ обычно имеют временн