Кейт Добсон – Основы когнитивно-поведенческой терапии (страница 6)

Разочарованный ограниченностью аналитического метода, Эллис начал экспериментировать с более активными и директивными терапевтическими техниками. Путем проб и ошибок он сформулировал теорию эмоциональных расстройств и предложил набор методов лечения, в которых особое внимание уделялось практическому подходу к решению жизненных проблем. Хотя сторонники аналитической теории считали методы Эллиса еретическими, оформление поведенческой терапии в самостоятельное направление в 1960-х гг. и растущий интерес к роли когниций в понимании человеческого поведения в итоге привели к созданию РЭПТ (сначала – рационально-эмотивная терапия; РЭТ), которая воспринималась как потенциально более эффективная альтернатива традиционным моделям психотерапии.

РЭПТ постулирует, что мышление и эмоции человека связаны между собой. Согласно модели АВС, разработанной Эллисом, симптомы – это следствия (С) иррациональных убеждений личности (В), которые возникли в результате определенных активирующих событий или травмирующих ситуаций (А). Цель терапии заключается в том, чтобы выявить и опровергнуть иррациональные убеждения, ставшие причиной возникновения эмоционального расстройства. РЭПТ опиралась на предположение, что люди обладают врожденными и приобретенными склонностями думать и поступать иррационально и что, заменив нереалистичные и чрезмерно категоричные требования на реалистичные желания, предпочтения или потребности, можно добиться значимых изменений в области эмоций и поведения. Однако, поскольку люди склонны настойчиво придерживаться своих иррациональных паттернов мышления, для получения серьезных и долговременных результатов необходимы мощные и эффективные интервенции.

РЭПТ использует многомерный подход, включающий в себя когнитивные, эмотивные и поведенческие техники. Тем не менее основным терапевтическим инструментом остается «логико-эмпирический метод научного опроса, оспаривания и обсуждения» (Ellis, 1979a), разработанный для того, чтобы помочь пациентам оказать сопротивление своим иррациональным убеждениям. Кроме того, терапевты РЭПТ выборочно используют различные техники, включая самостоятельное отслеживание мыслей, библиотерапию, ролевое проигрывание, построение моделей, рационально-эмотивную работу с образами, упражнения по работе со стыдом, методы релаксации, оперантное обусловливание и обучение навыкам (DiGiuseppe & Doyle, глава 8 данного издания; Ellis, 1979b).

Аарон Бек тоже обучался психоанализу и тоже начал подвергать сомнению психоаналитический подход к работе с неврозами и особенно с депрессией (исторический обзор см. Beck & Dozois, 2014). В 1963 г. Бек обнаружил, что когнитивные факторы, лежащие в основе депрессии, незаслуженно лишены внимания, которое было по большей части сфокусировано на психоаналитической мотивационно-аффективной концептуализации. Однако, опираясь на исследования тематического содержания когниций психиатрических пациентов, Бек смог выявить последовательные различия в их идеационном содержании, которые провоцируют возникновение общих невротических расстройств, включая депрессию. Он также обнаружил, что пациенты демонстрировали систематические искажения паттернов мышления.

Растянувшийся на пять лет исследовательский проект, организованный на базе Университета Пенсильвании, вылился в 1967 г. в публикацию работы «Депрессия: причины и лечение», в которой Бек представил свою когнитивную модель и терапию депрессии и других неврозов. Вторая книга, «Когнитивная терапия и эмоциональные расстройства» (Beck, 1976), содержала более подробное описание конкретных когнитивных искажений, являющихся причинами неврозов, и изложила принципы когнитивной терапии на примере депрессии. В 1979 г. Бек стал соавтором руководства по комплексному лечению депрессии, в котором были предложены когнитивные интервенции, разработанные на протяжении последних десяти лет в ходе клинической работы и исследований (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979). Книга «Когнитивная терапия депрессии» стала пособием для практического применения, созданным на базе значительного количества исследовательских данных и по сей день не утратившим популярности и значимости. Модель Бека, изначально разрабатывавшаяся применительно к депрессии, позднее распространилась также и на другие расстройства и проблемы, включая тревожность (Beck & Emery, 1985), биполярное расстройство (Basco & Rush, 2005), проблемы в семейной жизни (Beck, 1988), расстройства личности (Beck, Davis & Freeman, 2015; Layden, Newman, Freeman & Morse, 1993; Linehan, 2014), злоупотребление психоактивными веществами (Beck, Wright, Newman & Liese, 1993), управление кризисами (Dattilio & Freeman, 1994), гнев (Beck, 1999) и психоз (Beck, Grant, Rector & Stolar, 2008).

Когнитивная модель обращает внимание на то, что искажение мышления и нереалистичная когнитивная оценка могут негативно влиять на чувства и поведение. Оценка способствует формированию схем, представляющих собой когнитивные структуры, которые организуют и обрабатывают поступающую информацию; они складываются, как правило, на раннем этапе развития. Если схемы уравновешенного человека позволяют реалистично оценивать жизненные ситуации, то люди с дезадаптивной структурой личности демонстрируют склонность к искаженному восприятию и трудности в решении проблем (Beck, 1976; Dozois & Beck, 2008). Например, функционирование погруженного в депрессию человека осуществляется в соответствии с негативной когнитивной триадой, то есть его восприятие себя, мира и своего будущего нарушено (Hollon & Beck, 1979).

Главная задача когнитивной терапии состоит в том, чтобы заменить искаженное восприятие жизненных обстоятельств на более реалистичное и/или адаптивное. Лечение выстраивается на основе сотрудничества и повышения психологической образованности, что подразумевает приобретение определенных навыков, позволяющих научить клиента: (1) распознавать взаимосвязь между когнициями, аффектом и поведением, (2) отслеживать автоматические мысли, (3) оценивать значимость автоматических мыслей, (4) заменять искаженные мысли на более реалистичные и (5) выявлять и менять базовые убеждения, предположения или схемы, которые заставляют человека прибегать к ошибочным паттернам мышления (Kendall & Bemis, 1983). Достоверность когнитивной теории психопатологии и эффективности когнитивных техник Бека подтверждена в ходе тщательных эмпирических исследований (Clark, Beck & Alford, 1999; Ingram, Miranda & Segal, 1998). Когнитивный подход в лечении депрессии на данный момент считается достойной альтернативой поведенческим и биохимическим интервенциям (Cuijpers, 2017; Hollon, 2016), а когнитивная терапия тревожных расстройств на деле является гораздо более эффективной, чем фармакотерапия.

Первый тренинг самоинструктирования был разработан для работы с импульсивными детьми (Meichenbaum & Goodman, 1971). Можно выделить следующие четыре цели данной программы: (1) научить детей давать себе словесные команды и реагировать на них соответствующим образом; (2) укрепить навык и усовершенствовать медиационные качества внутренней речи детей, чтобы развить у них способность вербально управлять своим поведением; (3) развить у ребенка навыки понимания, воспроизведения и медиационного опосредования; (4) научить детей самостоятельно и должным образом регулировать свое поведение. Эти методы были разработаны, чтобы воспроизвести естественный ход развития самоинструктирования, описанный Лурией и Выготским: (1) взрослый выполнял задание, вслух комментируя свои действия, а ребенок наблюдал; (2) ребенок выполнял то же задание, а взрослый озвучивал инструкции; (3) ребенок выполнял задание, комментируя свои действия вслух; (4) ребенок выполнял задание, шепотом озвучивая инструкции; (5) ребенок выполнял задание молча. Программа самоинструктирования содержала вопросы о сути и значении задания, ответы на эти вопросы в форме когнитивного проигрывания, самоинструктирование в форме самостимулирования в момент выполнения задания, а также самоподкрепление.

Мейхенбаум и Гудман (1971) обнаружили, что тренинг самоинструктирования значительно улучшал навыки импульсивных детей в выполнении заданий наряду с целым набором других мер, используемых в группах тренировки внимания и в контрольных группах. Тренинг самоинструктирования в процедурном плане делает упор на выполнение дифференциальных задач, когнитивное моделирование, направленное обучение навыкам опосредованности и самостимулирования; эта программа представляет собой гибкую терапевтическую парадигму, которую можно модифицировать под конкретные требования и определенные клинические условия. Клиенты обучаются шести базовым навыкам, облегчающим самоинструктирование: формулировке проблемы, подходу к решению проблемы, фокусированию внимания, копинговым формулировкам, исправлению ошибок и самостимулированию (Kendall & Bemis, 1983). Гибкость программы самоинструктирования – одно из самых очевидных ее преимуществ, и неудивительно, что существует много публикаций на тему ее эффективности при лечении различных психологических расстройств, включая шизофрению, боязнь публичных выступлений, экзаменационную тревогу и фобии (Mahoney, 1974). В последние годы метод самоинструктирования применяется в основном при работе с детьми с отставанием в умственном развитии и там, где необходима наработка определенных навыков, например в спорте. Этот метод зачастую используется в сочетании с другими методами, позволяющими развить ощущение самоэффективности и укрепить уверенность в собственных силах.